經頸靜脈肝內門體支架分流術病人的護理

陸素芳,苗桂玲

經頸靜脈肝內門體支架分流術病人的護理

陸素芳,苗桂玲

經頸靜脈肝內門體支架分流(transjugular intrahe paticportossy stemicstent shunt,TIPSS)是一種介入治療新技術,其原理是經右頸內靜脈和右股動脈在肝實質內建立肝靜脈和門靜脈的分流通道,并放置金屬支架,從而建立門靜脈分流,以降低門靜脈壓力,治療肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張出血和頑固性腹水。近期療效已得到國內外學者肯定,有效率達96%以上[1]。我科于2008年 12月—2009年8月共收治了12例門靜脈高壓的病人,經臨床專家組討論分析病史及目前基礎狀態(tài)后制訂了TIPSS術方案,術后經抗炎、預防肝性腦病、肝素鈉抗凝治療和有效觀察護理后未發(fā)生并發(fā)癥出院,回訪3個月有1例出院后1周出現(xiàn)肝性腦病,經過有效積極治療后康復出院,其他病人均無并發(fā)癥出現(xiàn)。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例病人均為急性或反復胃底靜脈曲張破裂出血通過藥物或內鏡不能控制或反復腹水的肝硬化病人。其中男8例,女4例,平均年齡53.4歲,均有5年以上的肝硬化史。

1.2 方法 穿刺針穿刺右頸內靜脈成功,置入導絲至下腔靜脈,沿導絲將Rups長導管鞘送入下腔靜脈并超聲送入肝中靜脈。常規(guī)右股動脈插管,行腸系膜上動脈間接門靜脈造影,見門靜脈主干及左右支顯影。于肝中靜脈距下腔靜脈約2 cm處,經Rups 100導管鞘穿刺門靜脈左支,成功后交換硬導絲入腸系膜上靜脈,沿導絲將Rups 100導管鞘送入門靜脈主干,交換“豬尾巴”導管至脾靜脈,行門靜脈造影,見門靜脈增粗,胃管狀靜脈增粗,向上形成胃底靜脈叢。用8 cm球囊擴張穿刺道,置入金屬支架,再次脾靜脈造影見分流通暢。

2 護理

2.1 術前護理 以針對性心理輔導為主,術前耐心地向家屬和病人講解TIPSS適應證、全過程以及需要家屬和病人配合的事項。尤其對因合并上消化道出血行急診TIPSS的病人,盡管時間緊迫,也要與家屬及病人進行詳盡有針對的解釋并交代術中意外的發(fā)生、手術所需時間及預后,以消除他們的急于求成、期望值過高的心理狀態(tài),解除他們的后顧之憂。按照慣例與病人和家屬逐字地解釋手術同意書的含義,認真地簽署姓名和時間。術前做碘過敏試驗,并做好術前腹股溝、頸部及會陰部的備皮。除一般的術前配合外,教會病人做好呼吸訓練,腹腔臟器隨著呼吸在術中可有不同程度的移動,對操作可造成一定的影響,嚴重者將引起術中并發(fā)癥,故要向病人說明術中當手術者自肝靜脈向門靜脈穿刺時,病人應吸氣后屏氣不動,使手術者進針容易成功,觀察并記錄病人生命體征,準備好所用器械和搶救用品,病人術前4 h禁食水。使病人和家屬有充分的心理準備,密切地與醫(yī)護人員配合,為手術順利進行和術后治療護理奠定基礎[2]。

2.2 術中護理 嚴密觀察病人的意識狀態(tài),熟練地配合醫(yī)生操作,并認真記錄血壓、脈搏、心率,是否有興奮、譫妄、嗜睡等肝性腦病的表現(xiàn),注意病人有無不適反應,特別是腹部的異常感覺。穿刺部位恰在靜動脈竇附近,該處易受刺激影響,雖然我們將穿刺點盡可能地遠離動脈竇以減少對該部位的刺激,但術中仍有病人出現(xiàn)血壓及脈搏下降,或出現(xiàn)心率緩慢。此時需將手術暫停,必要時予山莨菪堿、阿托品、尼莫地平等藥物并備好心肺復蘇用品。由于術前準備工作充分,術中觀察嚴密,本組病人未出現(xiàn)上述癥狀。

2.3 術后護理

2.3.1 穿刺部位的護理 術畢穿刺局部壓迫止血,并將自制直徑4 cm～5 cm無菌紗布卷置于穿刺局部再以彈力粘貼繃帶包扎固定?；氐讲》亢髴獙⒉∪祟^及上半身抬高 30°～45°,以利于靜脈回流。穿刺下肢制動,砂袋壓迫止血6 h,監(jiān)測足背動脈搏動情況,及時發(fā)現(xiàn)動脈血栓。囑病人尤其是術后6 h內盡量避免抬起、扭轉、屈曲頸部,必須動時要以手按壓穿刺局部。24 h后打開敷料,消毒并用可貼美敷,若局部皮下淤血、疼痛,可涂用喜療妥或硫酸鎂濕敷促進吸收。本組病人無穿刺局部血腫、感染等并發(fā)癥。這與操作技術熟練、護士精細的局部護理有關。

2.3.2 預防并發(fā)癥觀察及護理

2.3.2.1 肝功能減退及肝性腦病的護理 支架放置后,原本流經門靜脈血液中的大部分不再流經肝臟而注入下腔靜脈,肝臟本身營養(yǎng)物質突然減少,而肝細胞代償機制又尚未完全代償,此時病人肝功能變化明顯。尤其是本組病人為多年肝病,肝功能受損明顯,其代償功能更差,再加上手術本身的打擊,還有因門靜脈血中蛋白性腦病原由肝臟處理,而病人肝功能差,而且支架放置后其中部分蛋白直接流入下腔靜脈,故易出現(xiàn)肝性腦病或使原有肝性腦病加重,強調對病人的肝功能變化和有無肝性腦病加重或肝性腦病出現(xiàn)應予以特別的重視。病人回病房后立即實施一對一護理,嚴密觀察意識狀態(tài),有無精神癥狀出現(xiàn),有無異常的舉止行為,并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系,完善肝功能、血氨、凝血三項等有關檢查,必要時輔以保肝和脫氨藥物如美能、精氨酸、乙酰谷酰胺等。在精心治療和護理下,本組病人術后住院期間肝功能正常,1例病人出院后1周出現(xiàn)肝性腦病,因此要適當延長術后專人觀察護理的時間,我科TIPSS術后一般留院觀察8 d～10 d。并要指導家屬出院后觀察病人行為舉止及精神癥狀,及時就醫(yī),爭取挽救生命的時間。

2.3.2.2 出血 胸腹腔內出血是致命性并發(fā)癥,其發(fā)生與病人低凝狀態(tài)、手術技術、術后抗凝治療等有關。護士的預見性觀察和專科護理也非常重要。術前需根據病人的情況備血,必要時備血漿,以備發(fā)生出血時能立即輸注。術后回病房立即給予心電監(jiān)護,氧氣吸入,嚴密觀察生命體征、胸痛、氣促、發(fā)紺、腹痛及腹脹等情況。如發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率加快、胸痛、氣促發(fā)紺、腹痛、進行性腹脹等出血癥狀,匯報醫(yī)生協(xié)助腹腔穿刺抽出不凝血,立即輸血及血漿、應用止血藥物及升壓藥物、快速輸液等綜合措施。

2.3.2.3 再發(fā)消化道出血 有文獻報道[3],出血再發(fā)生率為6%,本組病人無一例再出血。再發(fā)消化道出血的原因有分流通道狹窄、阻塞,胃黏膜糜爛出血,抗凝治療等。護理中需密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹脹、血壓下降、心率加快等情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告并配合處理。嚴格的定期復查及必要的再次介入處理對保證遠期療效至關重要。因此,出院時要指導病人定期到醫(yī)院檢查,出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹等情況應立即到醫(yī)院就診。

2.3.2.4 頸部腹股溝血腫 預部血腫發(fā)生率1%[4],術后囑病人臥床休息,減少頸部活動,注意觀察病人有無頸部腫脹、淤血、穿刺口滲血、呼吸困難等。腹股溝砂袋壓迫6 h以上并觀察局部情況。本組病人未發(fā)生上述現(xiàn)象。

2.3.2.5 分流通道狹窄、阻塞 分流通道狹窄、阻塞是影響遠期療效的重要因素。有文獻報道,術后半年內分流通道狹窄、阻塞的發(fā)生率為20%～70%[5]。術后短期內1個月發(fā)生分流通道閉塞與支架放置不當及血栓形成有關。為了防止血栓形成,置分流內支架術后需使用抗凝治療,我院術后病人抗凝治療為:首次以6 250 U低分子肝素鈉+生理鹽水250 mL持續(xù)24 h靜脈輸注,以后以12 500 U低分子肝素鈉+生理鹽水500 mL持續(xù)24 h輸注,一般連續(xù)用3 d,可改口服阿司匹林使凝血三項國際標準化比值維持在2～3為宜。使用抗凝劑易導致出血,故在護理上及時采集血標本協(xié)助嚴密監(jiān)測凝血時間,保持在正常的2倍范圍內,嚴格掌握使用劑量。注意觀察有無出血傾向,如皮膚淤斑、牙齦出血、鼻出血、便血等。避免接觸利器,穿刺及注射時注意按壓,以防引起局部出血或形成血腫。本組病人在回訪3個月無一例出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.3.2.6 感染的護理 術后感染預防和控制的重要性是顯而易見的也是確保成功的關鍵之一。一般與穿刺肝組織及放入支架有關,另外病人擔心出血長期臥床,肺部感染也較常見。因此當病人返回病房時即給以抗感染藥物預防,同時護士給病人測量體溫每日4次,24 h后指導床上翻身并適當給予半臥位,觀察脈搏、腹部狀況、呼吸節(jié)律、咳嗽及咳痰等情況。本組有9例術后3 d內體溫高于正常,但均低于38.5℃,經物理降溫后都能恢復正常,未發(fā)現(xiàn)肺部感染。

2.4 健康教育 術后第5天～第7天行彩色多普勒超聲檢查,顯示分流道狀況良好,肝功能明顯好轉即可出院。出院前需反復囑病人及家屬堅持服用抗凝劑,定期復查凝血功能,3個月～6個月后行多普勒超聲及食管鋇餐造影和肝功能復查,1年后務必回院行分流道造影,必要時行分流道修正術以確保TIPSS療效。出院后要認真、及時地填寫隨訪記錄單,保持經常性聯(lián)系。

3 小結

TIPSS是近10年發(fā)展起來,并逐步成熟地用于治療肝硬化門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水的介入性治療的最新技術,已經成為首選的非手術方法,多數病人經過治療后癥狀得到緩解,生存期明顯延長。特別是預見性運用護理技術防止了較多并發(fā)癥的發(fā)生,從而有效地提高了病人術后的生活質量乃至生命。

[1] Laberge JM,Ring EJ,GordonRL,et al.Cretion of transjugular intrah-pepatic portos stemicshunt with the wallstent endorosthesis:Results in 100 Patients Radiogy,1993(87):413.

[2] 張志敏.經頸靜脈行肝內門體分流術患者的護理[J].海軍總醫(yī)院學報,1997,10(1):56-57.

[3] 劉幼方,曾訊,龍騰,等.經頸靜脈肝內門體分流術后并發(fā)癥的觀察及護理[J].影像診斷與介入放射學,2006,15(2):96-97.

[4] 楊建勇,陳偉.介入放射學臨床實踐[M].北京:科學出版社,2002:80.

[5] 王茂強,張金山,于森.經頸靜脈途徑肝內門體分流術的臨床應用[M].中華消化雜志,1996,16:130.

(本文編輯 呂佩)

Nursing care of patients accepting transjugular intrahepatic porto-systemic stent shunting

Lu Sufang,Miao Guiling
(Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

總結對12例經頸靜脈肝內門體支架分流術病人的護理,尤其在預防短期并發(fā)癥方面的觀察和護理,采取周密的術前指導,嚴密的術后監(jiān)護、監(jiān)測和觀察,準確給藥,采取預見性的護理措施,及時杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。有效的護理特別是預見性的護理在決定手術成敗乃至預后都發(fā)揮著舉足輕重的作用。

肝硬化;門靜脈;門體分流術;護理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.022

1009-6493(2010)7C-1919-02

陸素芳(1978—),女,江蘇省昆山人,護師,本科,工作單位:210008,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院;苗桂玲工作單位:210008,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。

(收稿日:2010-01-05;

2010-04-22)