慢性阻塞性肺疾病急性加重期繼發(fā)多重耐藥菌感染的研究進(jìn)展

王 珺,王海艷,付學(xué)勤,楊 梅

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是指呼吸道受到長(zhǎng)期的外界刺激引起氣道不同部位的病理改變,合并不可逆性氣道阻塞,是肺氣腫和慢性支氣管炎的統(tǒng)稱。在全球范圍內(nèi),COPD是第5大疾病致死原因[1],在歐美國(guó)家疾病死亡原因排第4位[2]。每年全球大約有275萬(wàn)人死于COPD,這個(gè)數(shù)字還將繼續(xù)增大[3]。在COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD),由于不恰當(dāng)?shù)氖褂每股?、肺功能不全、氣管插管和機(jī)械通氣、激素的霧化吸入或全身使用等導(dǎo)致繼發(fā)多重耐藥菌。在AECOPD需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的病人中,繼發(fā)多重耐藥菌感染的病人死亡率高于繼發(fā)其他非耐藥菌感染的病人[4]。多重耐藥菌感染的發(fā)生導(dǎo)致了疾病的發(fā)病率、住院周期、醫(yī)療費(fèi)用及死亡率的增加[5]。ICU(intensive care unit)獲得性感染在醫(yī)院感染中占較大比例,而它也與多重耐藥菌感染有關(guān)。多重耐藥菌(multidrug-resistant bacteria,MDR)是指細(xì)菌對(duì)3種以上不同抗菌藥物耐受[6]。與臨床相關(guān)的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistant staphylococcus aureus,M RSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative sStaphylococci,MR-CNS)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistant enterococcus,VRE)、耐青霉素肺炎鏈球菌(penicillin-resistant streptococcus pneumoniae,PRSP)、多重耐藥的銅綠假單胞菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的細(xì)菌。

1 AECOPD繼發(fā)MDR的發(fā)生率

最近一個(gè)前瞻性的隊(duì)列研究顯示,COPD急性加重期需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的病人發(fā)生多重耐藥菌感染非常普遍[1]。在857例AECOPD需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械性通氣>48 h的病人中有260例(30%)病人至少有一種細(xì)菌被檢出,而69例(8%)病人被檢出多重耐藥菌。同時(shí)多重耐藥菌占整個(gè)細(xì)菌總數(shù)的24%,其中多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在被分離出的多重耐藥菌中占的比重最大(40%),其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(26%),多重耐藥的銅綠假單胞菌占24%,嗜麥芽窄食單胞菌占13%,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性菌占5%[4]。

2 AECOPD繼發(fā)MDR感染的危險(xiǎn)因素

在慢性阻塞性肺疾病急性加重期,由于抗生素的不恰當(dāng)使用、肺功能退化、氣管插管和機(jī)械通氣、激素霧化吸入或全身應(yīng)用、免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致MDR感染的發(fā)生。

2.1 抗生素的不當(dāng)使用 在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中,30例ICU獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染的病人與60例ICU沒(méi)有發(fā)生非發(fā)酵性革蘭陰性桿菌感染或定植的病人作對(duì)照,預(yù)防性使用抗生素治療被認(rèn)為是ICU獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7]。

另一項(xiàng)研究也認(rèn)為優(yōu)先選用抗生素治療是ICU獲得性MDR感染的危險(xiǎn)因素。抗生素的應(yīng)用是MDR感染和定植的危險(xiǎn)因素[8,9]。Monso等[10]對(duì)90例COPD病人繼發(fā)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)預(yù)先使用抗生素和未接種流感疫苗是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2.2 肺功能退化 一項(xiàng)多中心研究評(píng)估了91例AECOPD病人的肺功能和其所感染細(xì)菌的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)嗜麥芽窄食單胞菌和流感嗜血桿菌是在低第1秒用力呼氣量(FEV1)中最常被分離出的細(xì)菌。肺功能不全、氣道慢性炎癥、低免疫應(yīng)答及肺實(shí)質(zhì)損害共同作用導(dǎo)致了非發(fā)酵性革蘭陰性桿菌的粘附和存活[11]。

2.3 氣管插管和機(jī)械通氣 機(jī)械通氣在AECOPD中應(yīng)用較為普遍。據(jù)一項(xiàng)關(guān)于使用機(jī)械通氣病人的前瞻性研究顯示,有10%的病人是因?yàn)锳ECOPD而接受機(jī)械性通氣治療[12]。盡管無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣是嚴(yán)重AECOPD病人治療的金標(biāo)準(zhǔn),但在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)效的情況下仍需要進(jìn)行氣管插管。氣管插管是下呼吸道感染的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。氣管插管破壞了氣道的天然防御屏障,導(dǎo)致細(xì)菌的滲入,破壞了氣管上皮細(xì)胞纖毛的清潔功能,減低了對(duì)細(xì)菌的清除能力,最終導(dǎo)致MDR感染的發(fā)生。2.4 激素的應(yīng)用 激素的霧化吸入和全身應(yīng)用在AECOPD的使用非常頻繁。但據(jù)多中心的前瞻性的隊(duì)列研究顯示,優(yōu)先和預(yù)防性使用激素是導(dǎo)致萬(wàn)古霉素耐藥的危險(xiǎn)因素[14]。除此之外,持續(xù)的大劑量激素治療也是ICU獲得性MDR感染的危險(xiǎn)因素。

2.5 免疫功能低下 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示免疫抑制狀態(tài)被認(rèn)為是機(jī)械通氣病人VRE定植的一個(gè)危險(xiǎn)因素[15]。另一項(xiàng)研究也顯示免疫抑制狀態(tài)被認(rèn)為是ICU獲得性MRSA感染的危險(xiǎn)因素[14]。但據(jù)Saad等[16]報(bào)道,免疫抑素與ICU獲得性MDR感染并不直接相關(guān),但對(duì)于處于免疫抑制狀態(tài)的AECOPD病人可能因預(yù)防性使用抗生素而更易發(fā)生MDR感染。

2.6 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 很多COPD病人都有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)對(duì)呼吸系統(tǒng)有許多不良影響,呼吸肌萎縮、肌張力下降、呼吸肌鍛煉減少,從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降,從而增加了醫(yī)院性感染發(fā)生的幾率,MDR感染的發(fā)生率隨之增加[17-19]。

3 AECOPD繼發(fā)MDR感染的護(hù)理

3.1 及時(shí)隔離 出現(xiàn)MDR感染或定植時(shí),應(yīng)立即以醫(yī)院散發(fā)病例報(bào)告制度的要求匯報(bào)感染管理科,由醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,一旦發(fā)現(xiàn)有播散的跡象,應(yīng)盡快采取控制措施。將病員放置于單間,或同種病原菌同室隔離。護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好隔離標(biāo)識(shí),在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,采取接觸隔離預(yù)防措施。病人感染部位每周1次,連續(xù)3次行病原菌培養(yǎng),均為陰性者方能撤銷接觸隔離。

3.2 有效消毒 進(jìn)入病人房間應(yīng)穿戴手套及隔離衣。在接觸病人前后,要用抗菌皂液洗手或手消毒。對(duì)于一般的醫(yī)療器械,如聽診器、體溫計(jì)和血壓計(jì),應(yīng)專人專用;不能專用的物體品面,如輪椅,應(yīng)在每次使用后用有效氯500 mg/L～1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。隔離病房的物體表面、環(huán)境需4 h清潔消毒2次。有大量血液、體液污染時(shí),立即用 2 000 mg/L～5 000mg/L有效氯為消毒液噴灑消毒,作用30 min后立即清潔。病人產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾及生活垃圾均應(yīng)雙層口袋盛裝,按感染性廢物處理。3.3 集中操作 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理時(shí)應(yīng)合理安排,盡量集中進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng),醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定。

3.4 抗生素藥物的護(hù)理 AECOPD病人抗生素治療一般采用分階段治療,為保障抗感染治療的及時(shí)性和最佳療效,在早期選擇廣譜高效的抗生素,在72 h后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏結(jié)果調(diào)整針對(duì)病原菌的窄譜抗生素。抗生素在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,注意抗生素的間隔時(shí)間,一般間隔8 h或12 h,以維持病人體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度,使抗生素的作用發(fā)揮最大,從而縮短抗生素的使用療程,降低耐藥的發(fā)生率。

3.5 激素藥物的護(hù)理 AECOPD病人常在氣道局部使用激素,如霧化吸入普米克令舒,或全身使用激素,如靜脈輸注甲強(qiáng)龍。

3.5.1 局部激素霧化的護(hù)理 ①保持呼吸道通暢:進(jìn)行霧化前應(yīng)先將痰液吸盡或囑病人排痰,防止霧化時(shí)嗆咳和支氣管痙攣導(dǎo)致窒息。②防止繼發(fā)感染:在霧化后應(yīng)囑病人漱口,防止繼發(fā)真菌感染。霧化機(jī)應(yīng)以1∶400消洗靈抹布擦拭,霧化器應(yīng)徹底清潔,清除殘留藥物和污垢[20]。

3.5.2 靜脈使用激素的護(hù)理 ①在使用激素前向病人講解激素可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及解決辦法,消除病人的顧慮。②監(jiān)測(cè)病人的24 h尿量,觀察有無(wú)水鈉潴留的情況,同時(shí)配合醫(yī)生做好電解質(zhì)監(jiān)測(cè),防止低血鉀的發(fā)生。③觀察病人有無(wú)胃腸道反應(yīng),可遵醫(yī)囑給予口服或靜脈使用胃黏膜保護(hù)劑,如口服雷尼替丁或靜脈輸入韋迪或奧美拉唑。

3.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 AECOPD病人每日呼吸耗能較正常高10倍,能量需要增加。尤其是COPD伴發(fā)呼吸衰竭使用機(jī)械通氣時(shí)病人處于高分解狀態(tài),對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求更高,加之繼發(fā)多重耐藥菌感染,發(fā)熱、應(yīng)激反應(yīng)加劇了能量的消耗,造成了COPD病人的營(yíng)養(yǎng)不良,可能造成多重耐藥菌感染的加重[21]。所以應(yīng)早期給予病人高能量、高蛋白、高維生素的飲食,如病人使用機(jī)械通氣不能經(jīng)口進(jìn)食,應(yīng)盡早給予鼻飼。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足的情況下,可適當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充以保證營(yíng)養(yǎng)的供給。

4 小結(jié)

AECOPD繼發(fā)MDR感染屬于醫(yī)院感染的范疇。我們應(yīng)該從危險(xiǎn)因素著手嚴(yán)加防范。據(jù)Aurora等[22]報(bào)道,MDR感染的發(fā)生來(lái)源于兩個(gè)途徑:內(nèi)源性途徑主要是由于抗生素的不當(dāng)使用造成體內(nèi)先前對(duì)藥物敏感的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥;外源性途徑則主要是通過(guò)受污染的環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員傳播。因此對(duì)于與病人接觸最多的護(hù)理人員來(lái)說(shuō),應(yīng)掌握其相關(guān)知識(shí),對(duì)已繼發(fā)MDR感染的病人做好隔離消毒措施并做好自身防護(hù),盡可能防止院內(nèi)感染的發(fā)生,避免M DR感染的暴發(fā)流行。

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