輸尿管內支架滯留的腔內治療

鄒偉波，梁曉宇，吳偉江

(龍川縣人民醫(yī)院，廣東 龍川 517300)

輸尿管內支架管的放置作為經皮腎手術、輸尿管鏡術、尿路開放成形或取石術后改善輸尿管引流、避免狹窄以及為腹膜后纖維化患者提供引流的常規(guī)手段，臨床應用廣泛。但是輸尿管內支架的移位、滯留后產生結石，甚至斷裂形成醫(yī)源性異物，臨床處理上比較棘手。本文分析了我院2001至2009年15例輸尿管內支架滯留的臨床處理資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例，男10例，女5例。年齡2-73歲，平均45歲。7例經皮腎取石術術后1個月，2例輸尿管切開取石術后1個月，膀胱鏡下拔輸尿管內支架失敗，復查腹平片(KUB)提示內支架尾端位于輸尿管中段。1例輸尿管切開取石術后1個月復診拔輸尿管內支架，膀胱鏡下拔出困難。1例外院腎盂切開取石術術后1個月拔輸尿管支架時發(fā)生斷裂，斷端在腎內形成梅花狀纏繞打結。4例術后雙J管留置時間為0.8-4年，復查KUB：2例雙J管在腎盂以及膀胱端形成巨大結石團塊，最大直徑3-5 cm，雙J管輸尿管內部分也有結石附著；1例輸尿管內支架全程粘附結石，內支架直徑3-4 mm；1例內支架停留兩年，未見明顯結石附著。

1.2 治療方法 9例術后復診拔管失敗，復查發(fā)現輸尿管內支架尾端位于輸尿管中段，但無明顯結石附著，使用8/9.8 F輸尿管鏡入輸尿管，異物鉗取出。1例輸尿管切開取石術后1個月，外院膀胱鏡下拔雙J管取管失敗，轉入我科室治療，輸尿管鏡入鏡至輸尿管上段，見到手術縫線扎住雙J管，使用異物鉗扯斷縫線后順利拔出內支架管。1例外院腎盂切開取石術術后1個月拔輸尿管支架時發(fā)生斷裂，斷端在腎內形成梅花狀纏繞打結，在我科室行經皮腎取石術，直接穿刺支架管斷裂段所在腎盞，取出殘留內支架斷端。輸尿管內支架滯留引起腎盂以及膀胱結石2例，先經尿道膀胱結石碎石術擊碎輸尿管內支架膀胱段粘附的結石，隨后輸尿管鏡入輸尿管，沿途擊碎支架管粘附結石，直至輸尿管上段，最后俯臥位下經皮腎取石術取出腎內結石以及內支架輸尿管上段粘附的結石，松解內支架后取出滯留的內支架以及粘附的結石。1例輸尿管內支架全程粘附結石，體外沖擊波碎石術后順利經輸尿管鏡拔出內支架；另1例內支架未見明顯結石附著，取管時發(fā)生斷裂，輸尿管鏡下順利取出4截斷裂的雙J管，經拼湊考慮完整取出。

2 結果

輸尿管內支架留置時間1個月-4年，平均8個月。15例患者均順利取出滯留的輸尿管內支架，其中9例在門診手術處理，6例需要住院治療。使用輸尿管鏡取出11例，3例需要結合經皮腎取石術取出，1例行ESWL治療后輸尿管鏡下取出內支架。手術時間10-95 min，平均28 min。術后復查腹部X線平片（KUB）及B超，異物及石垢清除率100%。無一例出現術中或術后嚴重并發(fā)癥，無需要輸血。

3 討論

臨床上尿路醫(yī)源性異物多數為輸尿管內支架的滯留，異物若不及時處理，容易引起繼發(fā)感染及結石形成，損害患側腎功能。盡管新材料以及新工藝運用于輸尿管內支架，增加了舒適度，減少了膀胱刺激征、血尿等，但是由于輸尿管內支架管放置不到位、移位以及內支架管滯留帶來的醫(yī)源性異物、結石粘附等，越來越引起重視[1-2]。

輸尿管內支架（雙J管）術中放置不到位，常引起術后膀胱鏡拔除困難，而需要使用輸尿管鏡才能取出。因此，術中應主要確認輸尿管內支架的位置；尤其是在開放手術中，插管角度不佳導致留置內支架困難，需要注意。我們推薦在開放手術中，導絲引導下留置雙J管，在無法確定雙J管在膀胱的位置及長度時，術中利用床邊X光機進行透視，確認雙J管位置是必要的。

盡管雙J管設計成兩端J形，防止內支架的移位，但是部分患者出現雙J管的自發(fā)性移位，導致雙J管脫出至膀胱，或膀胱端上移至輸尿管中上段。前者引起膀胱刺激征，后者則導致雙J管拔除困難，需要使用輸尿管鏡輔助[3-4]。有研究分析總結了雙J管移位的原因，發(fā)現若雙J管長度不夠及膀胱端位置的長短是影響雙J管上移的主要因素[5]。因此，在留置雙J管時，確保雙J管膀胱端卷曲成圈，同時使用韌性高的雙J管，可減少雙J管上移的機率。

開放手術中縫線誤扎雙J管引起術后拔管困難的病例文獻報道極少，可吸收縫線在兩周內多能自行松解，而絲線則需要外力作用：鈥激光是不錯的工具，能夠輕易燒斷絲線，但并非所有單位都配備它；異物鉗的反復鉗夾以及撕扯也能扯斷縫線，需要注意的是操作應輕柔，避免暴力損傷輸尿管。

隨著雙J管在臨床運用的增多，術后遺留雙J管于體內的案例越來越多，有些是未告知患者，有些則是患者未能重視。因此術后留置內支架的患者，在出院時應強調按期復診拔除雙J管，可以借鑒有些醫(yī)院采取的填寫雙聯(lián)告知書的方式，避免醫(yī)療事故以及醫(yī)療糾紛。一般雙J管在體內放置時間在1－3個月，隨著時間的增加，發(fā)生支架管粘附結石以及自發(fā)性斷裂的可能性增加[6]。本組中有1例雙J管滯留時間達3年，術中發(fā)現雙J管斷裂，使用輸尿管鏡取出4截斷裂的內支架。拔管時如果阻力較大，需要輕柔操作，避免斷裂。本組中，1例外院腎盂切開取石術術后1個月拔輸尿管支架時發(fā)生斷裂，斷端在腎內形成梅花狀纏繞打結。經皮腎穿刺內支架殘留的腎盞，術中發(fā)現內支架嵌于腎實質中，考慮術中被縫扎，經過異物鉗的牽扯分離，順利取出斷裂的內支架。輸尿管軟鏡處理腎內異物的報道較少，主要是費用及技術要求較高等原因。

盡管隨著生物工程學的進步，開發(fā)出能降低結石石垢粘附的雙J管涂層，但是長時間的滯留以及合并尿路感染，使雙J管粘附巨大結石成為可能。本組中，3例雙J管在腎盂以及膀胱端形成巨大結石團塊，雙J管輸尿管內部分也有結石附著；1例輸尿管內支架全程粘附結石，內支架直徑3-4 mm。對于雙J管少許結石粘附者，ESWL能夠簡便有效擊碎支架管粘附結石，松解后能夠輕松取出雙J管。但是，合并腎盂、膀胱端巨大結石患者，需要額外的外科干預。國外有報道選用多次體外沖擊波碎石聯(lián)合腔內手術的“三明治”方法治療雙J管粘附結石的病例，效果良好，但治療周期較長[7]。對于腎盂端結石大于2 cm者，ESWL治療效果差，容易形成輸尿管石街。我們應用逆行輸尿管鏡術結合微創(chuàng)經皮腎取石術較好地解決這一難題。手術時先經尿道膀胱結石碎石術處理膀胱端粘附的結石，隨后換用輸尿管鏡，進入輸尿管，再沿雙J管一邊碎石一邊入鏡，用氣壓彈道碎石器將雙J管粘附的石垢擊成碎末狀，碎片用異物鉗取至膀胱。清理雙J管粘附的石垢至輸尿管上段后，患者改為俯臥位，采用微創(chuàng)經皮腎取石術處理雙J管腎盂端結石以及輸尿管上端粘附結石。穿刺點應選擇腎中盞或上盞，便于輸尿管鏡進入輸尿管上段。本組2例患者均按照此方法順利取出輸尿管內支架以及結石，術后留置雙J管，兩周后患者按期復診拔出雙J管。

隨著腔內技術的成熟以及臨床經驗的豐富，利用腔內技術處理輸尿管內支架的滯留成為安全有效的首選方法。輸尿管鏡能夠比較方便的處理輸尿管內支架的移位與滯留，對合并腎內較大結石患者，需要結合經皮腎取石術處理。

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