帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)胸壁大塊缺損病人的護(hù)理1)

成惠玲,楊 帆

帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)胸壁大塊缺損病人的護(hù)理1)

成惠玲,楊 帆

1)獲湖北省重大科技成果證書。

胸壁大塊缺損是指因各種原因(如腫瘤、感染或外傷)引起的胸壁組織較大面積的缺失,而這種缺失無法采用直接縫合的方法予以治愈,并且可能會影響胸廓的穩(wěn)定性與堅(jiān)固性,從而引起呼吸、循環(huán)等重要生理機(jī)能障礙[1]。大網(wǎng)膜血供包括左右胃網(wǎng)膜血管,該瓣被廣泛地用于包括胸壁在內(nèi)的各種重建,在胸壁缺損修復(fù)中的特殊意義在于良好的抗感染能力和任意擺放形狀的可塑性[2,3],是全胸骨感染缺損的良好修復(fù)材料。我科自1980年1月—2007年9月采用帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)嚴(yán)重感染性胸壁大塊缺損6例,均獲得滿意療效?，F(xiàn)就帶蒂大網(wǎng)膜瓣修復(fù)嚴(yán)重感染性胸壁大塊缺損的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例,男4例,女2例,年齡30歲～55歲。其中法洛四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)前縱隔炎累及胸骨者1例,慢性膿胸3例,乳腺癌根治術(shù)后胸壁放射性潰瘍2例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。1例法洛四聯(lián)癥術(shù)后并發(fā)前縱隔炎累及胸骨者,經(jīng)兩次清創(chuàng)引流后胸骨殘存10 cm×5 cm缺損區(qū),創(chuàng)腔深部有擴(kuò)大右心室流出道的人造血管片存在,使用帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)前胸皮下隧道填充胸骨缺損殘腔后獲愈。3例慢性膿胸病人術(shù)中先處理膿腔,徹底清除肉芽后,用1︰1 000苯扎溴銨沖洗浸泡,換器械后再開腹腔游離大網(wǎng)膜,防止污染腹腔。大網(wǎng)膜放置的程序應(yīng)先填充并固定于膿腔頂部、脊柱旁和支氣管瘺口,然后再考慮下胸部或加作小范圍胸廓成形術(shù)。2例胸壁放射性潰瘍病人,先將網(wǎng)膜覆蓋于已切除潰瘍的創(chuàng)面上,若有缺損畸形時(shí)可將網(wǎng)膜折疊數(shù)層鋪墊或覆蓋,再切取整塊中厚皮片覆蓋于網(wǎng)膜組織上,并將皮片與創(chuàng)口邊緣皮膚縫合固定。

1.3 結(jié)果 6例通過術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理,均未發(fā)生并發(fā)癥,胸廓重建達(dá)到良好的美容效果,治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 詢問病史 大網(wǎng)膜可出現(xiàn)多種病理情況,如大網(wǎng)膜畸形、大網(wǎng)膜炎癥、大網(wǎng)膜囊腫及腫瘤、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、原發(fā)性節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死、大網(wǎng)膜妊娠、大網(wǎng)膜寄生蟲病等。因此,在擬應(yīng)用大網(wǎng)膜治療其他疾病時(shí),必須先仔細(xì)詢問病史和了解腹部有無炎癥史或剖腹史以及檢查腹部有無包塊等,還可輔以CT、超聲檢查,必要時(shí)加血管造影,有助于對囊腫和腫瘤性病變的診斷,以免造成手術(shù)失敗或引起不良后果。仔細(xì)研究現(xiàn)病史和既往手術(shù)史評估,擬選修復(fù)材料的可靠性。

2.1.2 心理護(hù)理 大部分病人曾經(jīng)兩次甚至多次手術(shù),給病人無論是經(jīng)濟(jì)還是生活質(zhì)量上都帶來巨大的心理壓力,再加上對此種手術(shù)知之甚少,表現(xiàn)為對手術(shù)無信心或信心不大。護(hù)理人員應(yīng)做好病人的心理護(hù)理,并告知病人有關(guān)疾病知識及所采取的手術(shù)方法及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng),以及治療過程中可能出現(xiàn)的問題及配合治療的重要性。收集病人關(guān)心的問題,耐心解答疑問,以盡可能取得病人的配合,使手術(shù)得以成功。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 練習(xí)床上飲食,以軟、易消化、高蛋白的半流質(zhì)為主。加強(qiáng)床上功能鍛煉,如學(xué)習(xí)體位引流的姿勢、方法及床上大小便的方法。術(shù)前除常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線及CT檢查外,尚需進(jìn)行肺功能檢查。對合并呼吸道感染者行痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查,以明確病原微生物,并予敏感性高的抗生素治療,以改善肺功能。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng),努力改善病人局部和全身情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 病人麻醉清醒、血壓穩(wěn)定后采取半臥位,以利于引流和呼吸。給予氧氣吸入,考慮呼吸代償情況,酌情增加氧流量和時(shí)間。

2.2.2 觀察胸壁呼吸運(yùn)動 觀察有無胸壁軟化及反常呼吸,行心肺功能監(jiān)護(hù),并詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單上。如病人出現(xiàn)上述情況要及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.3 觀察有無腹脹、腹痛 因術(shù)中行大網(wǎng)膜延伸術(shù)時(shí),一般延長切口經(jīng)腹正中線進(jìn)腹,需切斷一側(cè)胃網(wǎng)膜動脈作血管蒂,經(jīng)胃后肝前出腹入胸,而在胃前方上引,有時(shí)會造成內(nèi)疝或?qū)⑽笝M形勒緊,造成雙腔胃。大網(wǎng)膜通道不宜過緊,以免血供不良,但太松也可導(dǎo)致術(shù)后腹疝。因此,術(shù)后應(yīng)給予腹帶包扎,觀察切口下端有無半球形突起,尤其在病人直立的情況下,腹帶松緊要適宜,防止蒂部受壓,保證血供,并觀察有無腹脹、腹痛等腸梗阻現(xiàn)象。術(shù)后1周內(nèi)囑病人盡量減少使用腹壓,如避免劇烈咳嗽、大便干結(jié)等。本組無一例發(fā)生腹疝、腸梗阻。

2.2.4 預(yù)防肺部并發(fā)癥 為防止肺炎及肺不張的發(fā)生,可采取以下措施：①變換體位與體位引流,鼓勵(lì)病人多活動,包括盡早下地活動、多做床上運(yùn)動,臥床病人至少每小時(shí)翻身1次,以減少分泌物潴留,使痰液在重力作用下流入大氣道排出;②霧化吸入,以稀釋痰液,促進(jìn)排痰;③支氣管鏡下吸痰,由于吸痰時(shí)病人常有發(fā)紺、脈速甚至?xí)霈F(xiàn)期前收縮,可退出支氣管鏡,囑病人深吸氣,5 min～10 min后缺氧癥狀緩解后再進(jìn)行吸痰。同時(shí)支氣管鏡刺激產(chǎn)生嗆咳有助于肺復(fù)張。必要時(shí),可在靜脈復(fù)合麻醉下行氣管插管吸痰加膨肺。

2.2.5 預(yù)防感染 該手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)后易發(fā)生感染,術(shù)前常規(guī)抗感染治療3 d,術(shù)中應(yīng)用廣譜抗生素靜脈輸注,術(shù)后給予大劑量有效抗生素,必要時(shí)可根據(jù)痰培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素,防止傷口感染,同時(shí)嚴(yán)密觀察病人體溫變化。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,保持局部傷口清潔、干燥。

2.2.6 觀察皮瓣血供 植皮病人要觀察皮瓣顏色、溫度。在正常情況下,皮瓣的顏色比周圍皮膚稍紅,張力適中,有柔韌性。若皮瓣顏色蒼白、張力過低甚至柔軟似脂肪狀則提示動脈供血不足,可能是手術(shù)創(chuàng)傷和蒂部受壓、扭曲。皮瓣蒂部受壓時(shí)首先發(fā)生靜脈回流受阻,皮瓣出現(xiàn)腫脹、發(fā)紺、張力過高,嚴(yán)重時(shí)皮瓣表面出現(xiàn)水皰。

2.2.7 保持引流通暢 術(shù)中雖然用大網(wǎng)膜填塞空腔,并利用大網(wǎng)膜的生物學(xué)特性對滲液進(jìn)行吸收,但由于創(chuàng)面的存在,術(shù)后短期內(nèi)仍有少量滲液。因此,術(shù)中根據(jù)情況置半皮管引流條1根,術(shù)后當(dāng)天滲液量一般以3塊～5塊小敷料潮濕為度,術(shù)后48 h滲出停止。如滲液量較多或呈鮮紅色血液,應(yīng)考慮有活動性出血。開胸病人術(shù)后常規(guī)置胸管1根或2根,注意保持管道密閉通暢并妥善固定。勤聽雙肺呼吸音,常擠壓引流管,密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況,定時(shí)更換水封瓶,如每小時(shí)引流液達(dá)100 mL以上,應(yīng)考慮有活動性出血。本組無一例發(fā)生活動性出血。

2.2.8 加強(qiáng)全身營養(yǎng) 給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含纖維素易消化的飲食。保證大便每日1次,2 d無大便者可給予開塞露通便,防止因大便干結(jié)而用力排便,增加腹壓。

2.2.9 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等,預(yù)防并發(fā)癥,保持空氣新鮮。注意思想情緒的變化,做好心理護(hù)理。

[1]孫戰(zhàn)文,黃杰,朱漢訓(xùn),等.胸壁大塊缺損外科重建71例報(bào)告[J].臨床外科雜志,2007,15(5)：345-346.

[2]高尚志,涂仲凡,林道明,等.帶蒂大網(wǎng)膜在心胸外科應(yīng)用的研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(1)：1-3.

[3]程邦昌,胡浩,夏軍,等.縱隔巨大實(shí)質(zhì)性腫瘤的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(2)：83-84.

Perioperative nursing care of patients with chest wall massive deficiency accepting repair with pedicle greater omentum transplantation

Cheng Huiling,Yang Fan(Central Hospital of Huangshi City Hubei Province,Hubei 435000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.025

1009-6493(2010)1A-0055-02

成惠玲(1979—),女,主管護(hù)師,本科,從事胸外科護(hù)理研究,工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫(yī)院;楊帆工作單位：435000,湖北省黃石市中心醫(yī)院。

2009-04-02;

2009-10-20)

(本文編輯 李亞琴)