關(guān)節(jié)鏡下6股腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的護(hù)理配合1)

任 紅,劉 飛,范春暉,李紅霞,王鏡雯,孫 艷

關(guān)節(jié)鏡下6股腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的護(hù)理配合1)

任 紅,劉 飛,范春暉,李紅霞,王鏡雯,孫 艷

1)為河北省2007年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃課題,編號：072761610。

膝關(guān)節(jié)鏡下重建前十字交叉韌帶手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最新、最重要的進(jìn)展之一,其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。目前以腘繩肌腱重建前十字交叉韌帶的應(yīng)用最為廣泛?？晌战徊驷敼潭ㄊ切陆霈F(xiàn)的一種較可靠的股骨側(cè)固定方式,并獲得了良好的臨床應(yīng)用效果[1-3]。我院應(yīng)用6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前十字交叉韌帶手術(shù),術(shù)后臨床效果顯著,現(xiàn)將此手術(shù)的護(hù)理配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年3月—2008年3月共開展134例關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱移植可吸收交叉釘固定重建前十字交叉韌帶。其中34例采用6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前十字韌帶手術(shù),男20例,女 14例;年齡22歲～ 55歲,平均37歲;致傷原因：交通傷16例,日常生活及運(yùn)動18例;病程7 d至38個(gè)月;合并半月板損傷13例,行半月板縫合4例,部分切除8例,1例半月板全部切除;合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷4例,Ⅰ期行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)或止點(diǎn)重建術(shù);無合并后交叉韌帶及后外側(cè)角損傷病人。病人術(shù)前均進(jìn)行核磁共振檢查。術(shù)后隨訪12個(gè)月～48個(gè)月,觀察此固定方法的可靠性和療效。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式 采用蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.2 體位 采用改良式肢體懸垂位,即病人仰臥于手術(shù)臺上,將患側(cè)肢體外展懸垂到手術(shù)床一側(cè),并用一腎托或骨盆固定器頂在大腿氣壓止血帶外側(cè),安裝后固定螺栓,放置放松狀態(tài),并將固定器外旋,方便醫(yī)生消毒、鋪單以及部分手術(shù)操作。如需外翻膝關(guān)節(jié)時(shí)再將固定器內(nèi)旋復(fù)位,并旋緊螺栓,起到支點(diǎn)、固定作用,便于醫(yī)生操作。

1.2.3 手術(shù)切口 ①前內(nèi)側(cè)入路：于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊上1 cm、髕腱旁1 cm切一小口,插入關(guān)節(jié)鏡戳卡。②前外側(cè)入路：于外側(cè)關(guān)節(jié)囊上1 cm、髕腱旁1 cm切一小口,插入關(guān)節(jié)鏡戳卡。③根據(jù)術(shù)中情況增加輔助入路。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 病人準(zhǔn)備 術(shù)前1 d手術(shù)室巡回護(hù)士到病房訪視手術(shù)病人,全面了解其身心狀況,做好術(shù)前心理輔導(dǎo),介紹手術(shù)室環(huán)境、布局及關(guān)節(jié)鏡儀器、設(shè)備,以及此類手術(shù)的先進(jìn)性,說明手術(shù)過程、麻醉方式及配合的注意事項(xiàng),詢問其要求,并向手術(shù)病人發(fā)放“術(shù)前訪視溫馨告知卡”,消除病人的顧慮和緊張。

2.2 手術(shù)物品的準(zhǔn)備 敷料包：腹單或下肢單、方單、手術(shù)衣、油布。器械：除備關(guān)節(jié)鏡常規(guī)器械外,還要準(zhǔn)備特殊器械如韌帶重建器械、力鉆一套、可吸收交叉釘專用器械。一次性滅菌物品：大刀片2個(gè),小尖刀1個(gè),腦科專用皮膚保護(hù)膜2個(gè),顯微鏡保護(hù)套1個(gè),吸引器管4根,2號愛惜幫非吸收線或1號可吸收線4根～6根,5號非吸收線1根,0/2號薇喬可吸收線1根,1號幕絲線,0/3帶針幕絲線,手套,負(fù)壓引流器。特殊物品：膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)備1套,電動氣壓止血帶,驅(qū)血帶,3 000 mL袋裝鹽水,支具1架。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合 ①病人入室后巡回護(hù)士熱情接待,與病人進(jìn)行交流,給予安慰和照顧。調(diào)節(jié)室內(nèi)光線、溫濕度,指導(dǎo)病人配合麻醉。②協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉,建立靜脈通路。③擺好手術(shù)體位,于患側(cè)大腿上1/3處綁上氣壓止血帶。④將關(guān)節(jié)鏡儀器、設(shè)備準(zhǔn)備齊全,正確連接各線路和管道,打開開關(guān)測試儀器各部件是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。將電視監(jiān)視系統(tǒng)放于病人頭側(cè),屏幕面對術(shù)者及助手,貯水裝置及輸液架放于術(shù)者對面,刨削機(jī)腳踏開關(guān)用防水的塑料包裹,防止術(shù)中浸濕。⑤術(shù)中積極巡視,密切觀察病人生命體征及手術(shù)進(jìn)程,準(zhǔn)確、迅速提供手術(shù)所需用物。注意觀察電動氣壓止血帶所設(shè)壓力、時(shí)間、運(yùn)行情況及病人對止血帶的反應(yīng),并給予病人安慰,及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生止血帶使用時(shí)間,防止不良反應(yīng)的發(fā)生。⑥隨時(shí)注意檢查灌注袋中的鹽水量、及時(shí)更換,以免影響手術(shù)視野。

3.2 器械護(hù)士配合 ①常規(guī)碘酒、乙醇消毒皮膚,協(xié)助醫(yī)生鋪無菌巾及油布,并將一次性顯微鏡套裁剪成兩半,一半鋪于腹單上起防水作用,另一半(帶繩部分)遞給術(shù)者做防水圍裙用。把兩塊一次性腦科專用皮膚保護(hù)膜粘貼部分裁剪下來,分別貼于小腿、大腿前后封閉肢體近側(cè),將裁剪下來的2個(gè)引流袋部分(其保留1 cm～2 cm粘貼膜)分別粘貼于已鋪好的顯微鏡套兩側(cè),并將引流袋尾端遞給巡回護(hù)士接于污桶內(nèi),起到引流沖洗液的作用,盡量減少和避免沖洗液外流浸濕手術(shù)野。抬高患肢,用驅(qū)血帶驅(qū)血,止血帶充氣加壓,下肢設(shè)壓力為300 mmHg～450 mmHg(理論數(shù)值是 400 mmHg～600 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),時(shí)間為90 min。②將關(guān)節(jié)鏡的無菌物品按使用先后順序置于無菌器械臺上,將攝像頭、刨刀手柄、光導(dǎo)纖維、一次性吸引器連接管遞給巡回護(hù)士,分別與各自主機(jī)相連。遞小尖刀在前內(nèi)側(cè)進(jìn)路和前外側(cè)進(jìn)路點(diǎn)切一小口1 cm～2 cm,遞關(guān)節(jié)鏡戳卡由前內(nèi)側(cè)進(jìn)路置入關(guān)節(jié)鏡,經(jīng)前外側(cè)進(jìn)路置入刨削刀及籃鉗或連接灌注系統(tǒng)等手術(shù)器械,進(jìn)行系統(tǒng)全面的關(guān)節(jié)鏡探查。③取腱(暫時(shí)關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡)：將膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°,遞大刀片切開皮膚、皮下組織3 cm～4 cm達(dá)深筋膜,遞取腱器,屈膝90°取出半腱肌腱、股薄肌腱。遞0/3或0/2薇喬可吸收線縫合殘端,用1號薇喬可吸收線縫合縫匠肌腱膜。④將韌帶處理平臺放平穩(wěn),把半腱肌腱、股薄肌腱放在平臺上,用中號或小號骨刀順向清理肌腱、刮凈近端的肌肉纖維,切除近端絮狀部分。采用6股編制,首先測量肌腱長度,長度超過24 cm可進(jìn)行6股編制,將肌肉側(cè)返折總長度的1/3,并臨時(shí)固定。這樣再常規(guī)分別用2號愛惜康不吸收縫線編制4個(gè)游離端(脛骨端及肌肉側(cè)折返處),也可僅編織肌腱脛骨側(cè),折返部分側(cè)在對折頂端編織完成后直接應(yīng)用牽引線牽引。最后將處理后的移植物分別對折,返折端應(yīng)用5號非吸收線牽引。此時(shí),應(yīng)用2號薇喬可吸收縫線或2號愛惜康不吸收縫線將返折端“鞭”樣編織縫合30 mm。注意“鞭”樣編制時(shí)兩側(cè)編織線要相互交錯(cuò)。⑤清理前十字交叉韌帶殘端,適當(dāng)髁間窩成形。選擇重建韌帶脛骨點(diǎn),遞脛骨定位導(dǎo)向器建立脛骨隧道。遞偏心導(dǎo)向器打入股骨隧道中心導(dǎo)針,遞關(guān)節(jié)鏡下專用空心鉆頭鉆取股骨隧道,深度為30 mm。⑥將股骨瞄準(zhǔn)器隧道桿遞于術(shù)者,經(jīng)導(dǎo)針插入股骨隧道內(nèi),并夯實(shí)隧道壁,安裝連接桿、交叉釘定位釘,遞動力鉆將兩枚瞄準(zhǔn)套筒自股骨外踝鉆入,并留套筒于股骨髁上,移去隧道桿及連接桿[3]。⑦遞尾部帶孔導(dǎo)針,將5號牽引線線頭引入金屬針孔,牽引皮膚外導(dǎo)針將移植肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi),經(jīng)瞄準(zhǔn)套管打入兩枚可吸收交叉釘固定[3]。⑧協(xié)助手術(shù)醫(yī)生反復(fù)屈膝關(guān)節(jié),進(jìn)行等長檢查和撞擊試驗(yàn)。屈膝30°向后壓脛骨結(jié)節(jié)、拉緊脛骨側(cè)牽引線,分成4股并應(yīng)用環(huán)形牽引稱維持66 N張力,擴(kuò)大肌腱間間隙,安裝外鞘,并擰入擠壓螺釘固定[3]。然后沖洗關(guān)節(jié)腔,根據(jù)術(shù)者習(xí)慣放置負(fù)壓引流管。遞2/3弧7×12圓針、1號幕絲線縫合皮下組織,0/3帶針幕絲線縫合皮膚,乙醇紗布覆蓋傷口,棉墊、彈力繃帶加壓包扎傷口。⑨抬高患肢,緩慢止血帶放氣,戴上支具。觀察血壓變化,平穩(wěn)后送回病房,整理用物。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡特殊器械各種導(dǎo)線如攝像鏡頭、光源導(dǎo)線、刨刀頭導(dǎo)線等進(jìn)行酶洗、超聲清洗、吹干,用無紡布包裝后低溫等離子滅菌待用,其他器械常規(guī)清洗后高壓滅菌待用。

4 配合體會

4.1 6股腘繩肌腱編制 關(guān)節(jié)鏡下6股腘繩肌腱可吸收交叉釘固定重建前交叉韌帶有著許多優(yōu)點(diǎn)。半腱股薄肌腱整理后如折為4股,多余的移植物游離端需剪除,故造成浪費(fèi)。而折成8股許多肌腱長度不夠,勉強(qiáng)編制,也不可避免地將肌腱邊緣不規(guī)則的部分編入。將其整理后編制成6股腱束可以獲得滿意的長度和理想的直徑。故如取出肌腱移植物長度適合,則建議6股編制。而內(nèi)置紐扣懸吊固定方法則不適應(yīng)6股編制,固定不確切,也難以保證每股的張力。肌腱的修剪與編織,許多醫(yī)院是由醫(yī)生助手來完成,而我院都是由器械護(hù)士來完成肌腱的修整與編織工作,這樣,既減輕了手術(shù)醫(yī)生工作量,同時(shí)可以省去一名手術(shù)醫(yī)生,節(jié)省人力資源。在肌腱編織過程中,如果使用針持編織肌腱不習(xí)慣,可用手進(jìn)行編織。探查完成即取腱,由護(hù)士編腱、醫(yī)生此時(shí)可以處理合并損傷、制備隧道等手術(shù),提高手術(shù)效率。7

4.2 手術(shù)體位擺放 此手術(shù)體位采用的是“改良式肢體懸垂位”,即病人仰臥,將健側(cè)肢體平放于手術(shù)床上,患側(cè)肢體外展懸垂到手術(shù)床一側(cè),并用一腎托或骨盆固定器頂在大腿氣壓止血帶外側(cè),起到支點(diǎn)、固定作用,便于術(shù)者操作,固定器在不需要時(shí)可以松開轉(zhuǎn)向外側(cè)。在常規(guī)手術(shù)操作時(shí),固定器不影響操作。而在需要外翻膝關(guān)節(jié)時(shí)旋緊固定。醫(yī)生可以應(yīng)用腰部推擠遠(yuǎn)側(cè)肢體外翻膝關(guān)節(jié),更加方便醫(yī)生一人操作,力量由本人控制,方便準(zhǔn)確。

4.3 電動氣壓止血帶使用 此手術(shù)均使用氣壓止血帶,其中有2例病人發(fā)生止血帶反應(yīng),術(shù)后出現(xiàn)小腿及足部麻木,運(yùn)動功能良好,予以神經(jīng)營養(yǎng)治療,于術(shù)后3個(gè)多月恢復(fù)。故使用電動氣壓止血帶時(shí),巡回護(hù)士要增強(qiáng)責(zé)任心,密切觀察,嚴(yán)守操作規(guī)程,袖帶要加軟墊,注意平整。時(shí)間設(shè)定不超過90 min,壓力設(shè)置在300 mmHg～450 mmHg(下線低于理論數(shù)值),定期由器械科人員校準(zhǔn)止血帶壓力[4]。術(shù)中如重復(fù)使用應(yīng)間隔15 min以上,并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生止血帶使用時(shí)間,杜絕依賴儀器報(bào)警的被動護(hù)理現(xiàn)象。另外,還應(yīng)因人而異,根據(jù)收縮壓高低及肢體的肥胖程度設(shè)定壓力。

[1]Fang CS,Eastwood G L,Hirst P,et al.Femoral fixation of a hamstring ACL reconstruction using absorbable cross pins(RIGID-fixTM)[J].Orthopeadic Product News,2001,10/11：23-24.

[2]Wojcicki P,Kaczmarczyk J,Balcerkiewicz K.Anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosis tendons of Rigidfix and intrafix anchorage[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2005,70(1)：9-12.

[3]劉飛,李學(xué)金,王健全,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收交叉釘固定腘繩肌腱重建前十字韌帶[J].中華骨科雜志,2007,27：596-599.

[4]高艷敏,任紅.手術(shù)室護(hù)理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008：328.

Nursing coordination of patients accepting anterior cruciate ligament reconstruction with six pieces of popliteal extensor tendon under arthroscope

Ren Hong,Liu Fei,Fan Chunhui,et al
(First Hospital of Qinhuangdao City Hebei Province,Hebei 066000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.024

1009-6493(2010)1A-0053-02

任紅(1964—),女,陜西人,護(hù)理部副主任,副主任護(hù)師,本科,工作單位：066000,河北省秦皇島市第一醫(yī)院;劉飛、范春暉、李紅霞、王鏡雯、孫艷工作單位：066000,河北省秦皇島市第一醫(yī)院。

2009-03-17;

2009-12-17)

(本文編輯 李亞琴)