1例侵及顱底的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的護(hù)理

李秀雅,梁 晶

鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤臨床上發(fā)病率占鼻和鼻竇腫瘤的4.0%～4.7%[1]。該病雖屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長(zhǎng),術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其復(fù)發(fā)率為13%～61%[2,3]。按Krouse[4]的方法將病變分為4期,Ⅰ期:病變僅局限于鼻腔;Ⅱ期:病變侵犯竇口鼻道復(fù)合體和篩竇,和(或)上頜竇的內(nèi)側(cè)壁;Ⅲ期:腫瘤累及上頜竇的前壁、后外側(cè)壁、上壁、下壁或侵入蝶竇或額竇;Ⅳ期:腫瘤侵犯鼻腔鼻竇以外,累及毗鄰的結(jié)構(gòu),如眼眶、顱內(nèi)。其中發(fā)展至Ⅳ期的病例較為少見(jiàn)。目前臨床上多采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)來(lái)治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。我科于2008年收治了1例鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤Ⅳ期病人,由于腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)以及聯(lián)合上頜竇根治術(shù)無(wú)法完全切除,故采用了冠切右額眶開(kāi)顱結(jié)合鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)?，F(xiàn)將治療及護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,31歲,因右上眼瞼腫脹1個(gè)月余,故來(lái)我院就診。病人無(wú)視力下降,偶有輕微復(fù)視,無(wú)鼻塞及溢淚,無(wú)嗅覺(jué)減退。鼻竇CT示右側(cè)額都篩竇軟組織密度影,累及右側(cè)眶腔。磁共振成像(MRI)檢查示右側(cè)額竇、篩竇和中鼻道占位病變,侵犯右側(cè)眼眶,考慮良性上皮性腫瘤可能性大,腫瘤生長(zhǎng)活躍,低度惡性腫瘤待除外。于2008年9月1日全身麻醉下行冠切右額眶開(kāi)顱,顱鼻眶乳頭狀瘤切除手術(shù)。先由神經(jīng)外科醫(yī)生經(jīng)冠狀切口經(jīng)顱切除右側(cè)額竇內(nèi)及右眶壁內(nèi)側(cè)的腫物,快速病理結(jié)果為:乳頭狀瘤。再經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔手術(shù)。可見(jiàn)右側(cè)中鼻道及前組篩竇內(nèi)粉色菜花樣腫物,右側(cè)中鼻甲受損變薄,開(kāi)放前組篩竇并切除竇內(nèi)腫物,最后行右上頜竇開(kāi)放,徹底止血后置入碘仿紗條一根及硅膠通氣管一根,手術(shù)出血共約400mL,未輸血。術(shù)后針對(duì)病人的特點(diǎn)進(jìn)行有效治療和護(hù)理,病情平穩(wěn),于術(shù)后11 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖屬于良性腫瘤,但發(fā)展至Ⅳ期的病例較為少見(jiàn),且該病具有術(shù)后容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。該病人在獲知明確診斷后表現(xiàn)出了消極負(fù)面的情緒。同時(shí),由于該病人腫瘤侵犯位置特殊,單純鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)無(wú)法完全切除,需要配合進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù),術(shù)后不免留下瘢痕。年輕女性病人對(duì)此一時(shí)不能接受,對(duì)手術(shù)有焦慮緊張的情緒。根據(jù)病人的特點(diǎn),有針對(duì)性的進(jìn)行了心理護(hù)理。向病人詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),采用積極的語(yǔ)言表達(dá)正性情緒,消除其對(duì)開(kāi)顱手術(shù)的恐懼和擔(dān)心,對(duì)治療產(chǎn)生信心。同時(shí)介紹術(shù)后瘢痕的補(bǔ)救方式,消除病人對(duì)術(shù)后外貌改變的憂慮情緒。通過(guò)和病人的交流,病人心理負(fù)面情緒明顯減輕,建立了良好的術(shù)前心理狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善病人術(shù)前常規(guī)輔助檢查,行鼻竇CT、MRI檢查。術(shù)前1 d,協(xié)助病人沐浴、修剪指(趾)甲、更換清潔衣服。做好頭部及鼻部的皮膚準(zhǔn)備。向病人講解全身麻醉手術(shù)的注意事項(xiàng),并按全身麻醉手術(shù)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,術(shù)前禁食水6 h～8 h,防止全身麻醉引起的誤吸。術(shù)前晚保證病人充分睡眠,以利于手術(shù)順利進(jìn)行。常規(guī)做好抗生素皮試,手術(shù)當(dāng)天備好全身麻醉病床和相關(guān)物品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 在全身麻醉未完全清醒前,去枕平臥4 h,密切觀察病人的意識(shí)及生命體征,給予低流量氧氣吸入。實(shí)施心電監(jiān)護(hù),60min記錄1次。保持呼吸道通暢,及時(shí)協(xié)助病人排出痰液。全身麻醉清醒后給予半臥位,保持頭頸部舒適位置,有利于病人呼吸、鼻腔分泌物引流、減輕頭部癥狀。全身麻醉清醒后,協(xié)助病人進(jìn)食溫涼流食或半流食,術(shù)后第2日改為軟食或普食。

2.2.2 預(yù)防出血及感染 病人手術(shù)創(chuàng)面較大,發(fā)生出血和感染的機(jī)會(huì)多,應(yīng)嚴(yán)格控制和預(yù)防。采取的措施有:①護(hù)士勤巡視病房,留置鼻導(dǎo)管期間及時(shí)清理病人鼻腔分泌物,同時(shí)協(xié)助病人半臥位,以利于鼻腔分泌物的引流和觀察鼻腔滲血情況。②給予病人冷敷前額,收縮血管,減少出血的危險(xiǎn)。③協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng),勿劇烈運(yùn)動(dòng)。④?chē)诓∪藨?yīng)進(jìn)食溫涼飲食,勿食辛辣刺激及過(guò)硬過(guò)熱飲食。⑤嚴(yán)密觀察生命體征,特別是體溫狀況,每日測(cè)量體溫4次。⑥保持病房及床單位清潔,減少探視和人員流動(dòng)。⑦保持病人頭部傷口敷料清潔干燥,協(xié)助醫(yī)生給予按時(shí)換藥。該病人術(shù)后一直生命體征平穩(wěn),在精心護(hù)理和適當(dāng)應(yīng)用抗生素、止血藥物的情況下,并未發(fā)生術(shù)后感染和大出血的情況。術(shù)后第4天順利撤除鼻導(dǎo)管,術(shù)后11d頭部傷口Ⅰ級(jí)愈合,康復(fù)出院。

2.2.3 加強(qiáng)顱腦癥狀的觀察 觀察病人的瞳孔大小、對(duì)光反射情況,注意觀察病人的意識(shí)以及有無(wú)惡心、嘔吐等。密切觀察病人頭痛的部位、性質(zhì)及程度以及病人鼻腔有無(wú)清水樣分泌物。該病人全身麻醉清醒后,一直意識(shí)清楚,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射正常。鼻腔鼻導(dǎo)管吸出的血性分泌物未見(jiàn)暈染,無(wú)清水樣涕。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 該病人術(shù)前一直有持續(xù)的眼部脹痛,術(shù)后主訴有頭部疼痛。頭痛的部位主要是全頭的脹痛,無(wú)搏動(dòng)性疼痛,無(wú)體位性改變?？紤]主要是為術(shù)中填塞紗條引起的不適。針對(duì)病人的疼痛采取的護(hù)理措施:①給病人冷敷前額及眼部,可減輕疼痛。②為病人營(yíng)造一個(gè)安靜舒適的病房環(huán)境,避免不必要的干擾。③協(xié)助病人半臥位。④向病人告知避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕。⑤指導(dǎo)病人多吃水果、蔬菜,保持大便通暢。在積極的護(hù)理下,病人的疼痛控制在了可耐受范圍內(nèi),病人未表現(xiàn)出煩躁、焦慮等情緒。

2.2.5 眼部護(hù)理 由于手術(shù)切除了部分眶壁,在傷口愈合的過(guò)程中不可避免地出現(xiàn)輕微的水腫和皮下出血,從而導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)右眼眶持續(xù)腫脹感和眶周皮下淤血形成的“熊貓眼”。在護(hù)理的過(guò)程中,需要保持好病人眼部的清潔衛(wèi)生,給予病人臨睡前涂抹少量紅霉素眼膏,預(yù)防眼部感染。同時(shí),病人由于眼部的不適,對(duì)光線的敏感度增高。特別是病人病房朝向南面,光線充足,強(qiáng)光的刺激會(huì)使病人的眼部不適感加重。因此對(duì)病人的病房要注意用較厚的窗簾進(jìn)行遮擋,夜間盡量只開(kāi)一盞日光燈或是只開(kāi)壁燈,使光線柔和,減少刺激。此外,還為病人進(jìn)行局部冷敷,以減輕病人腫脹感和皮下出血。

3 小結(jié)

鼻竇和鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬于良性腫瘤,但臨床上具有局部呈破壞性生長(zhǎng),術(shù)后容易復(fù)發(fā)和癌變等特點(diǎn),目前臨床上多采用鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)來(lái)治療。聯(lián)合開(kāi)顱的乳頭狀瘤切除手術(shù)十分少見(jiàn),這為耳鼻喉科的護(hù)士帶來(lái)了新的護(hù)理問(wèn)題。對(duì)這樣的病例,除了做好鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的常規(guī)護(hù)理以外,還需要針對(duì)病人的特殊性進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理工作,加強(qiáng)顱腦癥狀的觀察、做好眼部護(hù)理和疼痛的護(hù)理。通過(guò)對(duì)病人的正確評(píng)估和及時(shí)到位的護(hù)理,使病人恢復(fù)健康。同時(shí),在心理上應(yīng)給予病人積極的支持,不僅可以使病人緩解術(shù)前緊張的情緒,建立積極的心理狀態(tài),同時(shí)也為病人的及時(shí)康復(fù)提供有力支持。

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