腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管成形術(shù)(附3例報(bào)告)

顧棟華，錢 鱗，楊金瑞

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

下腔靜脈后輸尿管是一種罕見的先天畸形，因其癥狀體征不典型而常被誤診，我院自2007年3月-2009年6月收治3例下腔靜脈后輸尿管畸形患者，采用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行矯正成形，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例。年齡36-47歲。病程1-7年，平均4年。右腹脹痛1例，右腰酸脹1例，體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎積水1例。B超檢查3例均有不同程度右腎積水及右輸尿管上段擴(kuò)張，右腎集合系統(tǒng)分離分別為29 mm、34 mm、37 mm。3例行靜脈尿路造影均提示右輸尿管上段擴(kuò)張；后行CTU檢查均提示右輸尿管上段部分位于下腔靜脈后外側(cè)、右腎盂及右輸尿管上段擴(kuò)張積水。

1.2 方法 患者全麻下取左側(cè)臥位，墊高腰部。建立氣腹，氣腹壓12-16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腋中線髂嵴上1.5 cm、肋緣下腋后線、肋緣下腋前線、平髂嵴腋前線分別做10 mm、10 mm、5 mm、5 mm切口置入Trocar。鏡下打開腎周筋膜，本組3例均見右腎積水，右輸尿管上段擴(kuò)張并向內(nèi)交叉走行于下腔靜脈后，交叉遠(yuǎn)端管徑及走行正常。分離輸尿管與腔靜脈的粘連，于下腔靜脈壓迫輸尿管處上方離斷輸尿管，將遠(yuǎn)段輸尿管從下腔靜脈后游離，1例患者因輸尿管與下腔靜脈粘連緊密，予以曠置粘連輸尿管2 cm，但不影響兩端吻合。3例患者均將近段擴(kuò)張的輸尿管作斜形修整，遠(yuǎn)端在輸尿管外側(cè)緣無血管區(qū)縱行切開，使之兩端呈斜面對齊并使吻合口直徑基本相等。端端吻合采用5-0可吸收線間斷全層縫合后壁，在腔鏡下置入雙J管后同法縫合前壁。放置引流管1根，自腋前線平髂嵴處穿刺點(diǎn)引出。

2 結(jié)果

3例手術(shù)均獲成功，術(shù)中出血量分別為100 ml、140 ml、200 ml，手術(shù)時(shí)間分別為 90 min、130 min和75 min。術(shù)后4-7 d拔除引流管，術(shù)后7-9 d出院。術(shù)后2個(gè)月門診拔除雙J管，復(fù)查B超示3例患者腎積水較術(shù)前有明顯改善。

3 討論

下腔靜脈后輸尿管是下腔靜脈發(fā)育異常所致的畸形[1]。異常發(fā)育的下腔靜脈使右側(cè)輸尿管上1/3異位于下腔靜脈的后方，并在下腔靜脈與腹主動脈上段之間繞到下腔靜脈之前，然后按正常解剖位置進(jìn)入膀胱。臨床上通常將下腔靜脈后輸尿管分為三型[2]：Ⅰ型為低襻型，臨床上常表現(xiàn)為右輸尿管上段擴(kuò)張，輸尿管在L2-3前呈魚鉤狀或“S”狀向中線移位，輸尿管擴(kuò)張膨大處超過下腔靜脈外緣1-2 cm，易產(chǎn)生梗阻癥狀，遠(yuǎn)端輸尿管不擴(kuò)張，從下腔靜脈前方跨過，進(jìn)入膀胱；Ⅱ型為高襻型，臨床上比較少見，多表現(xiàn)為輸尿管腎盂連接處橫行向左，于L2水平行至下腔靜脈后方，在影像學(xué)上可以表現(xiàn)出腎盂輸尿管連接處狹窄的偽象；Ⅲ型臨床罕見，為畸形腔靜脈分支后輸尿管。根據(jù)本病的影像學(xué)檢查表現(xiàn)，本組3例均為Ⅰ型下腔靜脈后輸尿管。

本病的診斷是關(guān)鍵，患者的臨床表現(xiàn)一般不是很有特征性，可有腰痛、血尿和尿路感染等，亦可無癥狀[3]。這往往是患者延誤治療而導(dǎo)致腎積水程度較重的原因。本病的診斷主要依靠B超、IVU、逆行腎盂輸尿管造影、CTU、MR尿路造影（MRU）等檢查，當(dāng)IVU檢查提示右腎及右輸尿管上1/3積水應(yīng)考慮本病可能[4]。同時(shí)本病需與輸尿管扭曲、腹膜后腫塊腹膜后纖維化所致輸尿管移位相鑒別。

本病的治療應(yīng)根據(jù)腎積水的程度以及梗阻的位置來決定，當(dāng)腎積水程度不是很嚴(yán)重的情況下，腎功能較好的情況可以選擇保守治療定期復(fù)查；如有較嚴(yán)重的腎積水則需行手術(shù)治療。目前手術(shù)方法主要采用輸尿管離斷復(fù)位矯正術(shù)，以往的方法以開放手術(shù)為主，隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡下行輸尿管離斷復(fù)位矯正術(shù)已漸成首選。手術(shù)方式有輸尿管腎盂吻合術(shù)和輸尿管端端吻合術(shù)[5]，術(shù)中需觀察輸尿管的蠕動情況，因?yàn)檩斈蚬鼙磺混o脈及腰大肌長期壓迫段往往存在發(fā)育缺陷[6]。管壁肌肉發(fā)育不良及纖維組織增生出現(xiàn)管腔狹窄、僵硬、蠕動性差，故在術(shù)中有必要切除蠕動差的輸尿管，本組3例患者未有發(fā)現(xiàn)；另外如在分離輸尿管的時(shí)候發(fā)現(xiàn)輸尿管與下腔靜脈粘連緊密影響手術(shù)時(shí)可以在不影響端端吻合的前提下曠置一段輸尿管[7]。術(shù)中吻合輸尿管的時(shí)候亦要注意勿扭曲輸尿管，本組手術(shù)中離斷前予以標(biāo)記線標(biāo)記，離斷時(shí)一般以斜行為佳，吻合時(shí)遠(yuǎn)端輸尿管外側(cè)緣無血管區(qū)縱行切開，使之兩端呈斜面對齊并使吻合口直徑基本相等，防止術(shù)后的再次狹窄。吻合時(shí)需留置雙J管一根。吻合后亦需觀察吻合的輸尿管蠕動情況。本組3例患者均進(jìn)行定期復(fù)查，右腎積水都有較大的改善，癥狀也基本消失。

綜上所述，腹腔鏡治療腔靜脈后輸尿管創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快、效果滿意，是腔靜脈后輸尿管有效微創(chuàng)治療的新手段。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:501.

[2]梅 驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民出版社,1996:207-209.

[3]譚萬龍,鄭少斌,陳 彤,等.下腔靜脈后輸尿管的診斷與治療（附10例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志,2001,22（2）:84-85.

[4]董 培,楊羅艷.下腔靜脈后輸尿管12例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(12):2111-2112.

[5]陳 健,鐘 江,岑 松,等.下腔靜脈后輸尿管的診治體會（附9例報(bào)告）[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(7):25-26.

[6]孫穎浩,高 旭,蘇 明.后腹腔鏡手術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管3例報(bào)告[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(8):748-749.

[7]王小祥,殷長軍,田明祥,等.后腹腔鏡手術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管三例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):212.