鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

苗 青,杜文靜

鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展

苗 青,杜文靜

放療是鼻咽癌的主要治療手段,綜述了近年來(lái)鼻咽癌放療后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策方面的新進(jìn)展。

鼻咽癌;放射治療;并發(fā)癥;預(yù)防;護(hù)理

鼻咽癌是我國(guó)十大常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,放射治療是目前首選治療手段,大多以體外放療為主,必要時(shí)輔以腔內(nèi)照射等。放射治療在殺傷惡性腫瘤細(xì)胞的同時(shí),其鄰近正常組織和器官也不可避免地受到放射線的照射而產(chǎn)生一些副反應(yīng),給病人帶來(lái)不同程度的痛苦,重者可影響治療的順利進(jìn)行,嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。因此,在放射治療過(guò)程中,做好病人的身心護(hù)理,讓病人有一個(gè)良好的心理和體質(zhì)顯得尤為重要。

1 早期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

早期并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主,控制發(fā)展進(jìn)程。

1.1 全身放療反應(yīng)

1.1.1 全身反應(yīng) 包括乏力、頭暈、食欲缺乏、惡心、嘔吐、口中無(wú)味或變味、失眠或嗜睡等[1]。個(gè)別病人可以發(fā)生血常規(guī)改變,尤其是白細(xì)胞減少現(xiàn)象,雖然程度不同,但經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療,一般都能完成放射治療。①骨髓抑制病人的護(hù)理：如白細(xì)胞低于3.0×109/L、血小板低于80×109/L、血紅蛋白低于 80 g/L,暫停放療。囑病人經(jīng)常吃烏雞、枸杞子,口服鯊肝醇、利血生等藥物。皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因素(惠爾血),連續(xù)3 d,大部分病人白細(xì)胞可以升至正常范圍。住單間病室,每天室內(nèi)通風(fēng)換氣4次,每次15 min;每天紫外線照射1次。保持口腔、肛周及會(huì)陰部清潔[2]。②胃腸道放射反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理：照射前禁食,照射后靜臥休息;進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)易消化食物,多食水果、蔬菜,多飲水,以促進(jìn)毒素排出;必要時(shí)可服用維生素 B1、維生素B6、維生素C、甲氧氯普胺等。也有放療前用甲氧氯普胺20 mg～30 mg加入5%葡萄糖液中靜脈輸注或同時(shí)加地塞米松5 mg～10 mg靜脈輸注,可明顯減輕嘔吐反應(yīng)[3]。放射線對(duì)口腔黏膜、唾液腺的損傷和放療后引起的惡心、嘔吐、味覺(jué)異常等均影響食欲,嚴(yán)重者可導(dǎo)致代謝紊亂,故應(yīng)多食高蛋白、高熱量、高纖維素飲食,多食蔬菜水果。戒煙酒及辛辣食物,不食煙熏油炸、火烤、臘制、腌制食物,自覺(jué)改變不良生活習(xí)慣及不良嗜好,避免化療、放療帶來(lái)的副反應(yīng)。病人因口咽疼痛、味覺(jué)損傷、咽部敏感等原因普遍進(jìn)食減少,且往往導(dǎo)致體重下降。首先應(yīng)鼓勵(lì)、督促病人進(jìn)食,向病人解釋“吃不下”常是放療后味覺(jué)減退的一種表現(xiàn),而其消化吸收功能并未受到明顯影響,以改善病人的自覺(jué)進(jìn)食行為;其次應(yīng)為病人準(zhǔn)備軟爛、易于吞咽和消化吸收且營(yíng)養(yǎng)素全面、色香味俱全的食物,以增加進(jìn)食量。鼻咽癌放療病人大部分留置鼻飼管,因而通過(guò)鼻飼管灌注各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能保證病人的入量,但多數(shù)病人不愿接受長(zhǎng)期置管,必要時(shí)按醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)液滴入[4]。

1.1.2 皮膚反應(yīng) 表現(xiàn)為干性皮炎或濕性皮炎,平時(shí)穿寬松棉質(zhì)衣服,溫水擦浴,忌抓搔,保持皮膚清潔、干燥,防止感染。勿用肥皂水擦洗,勿用碘酒、乙醇等刺激性藥物。放射野區(qū)皮膚禁貼膠布,不暴曬。如出現(xiàn)干性皮炎可使用0.1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉或羊毛脂做基質(zhì)的消炎軟膏涂抹炎癥處,如有濕性皮炎時(shí)應(yīng)暴露傷口涂放療皮膚防護(hù)劑[5]。

1.2 局部放療反應(yīng) 包括口腔、鼻咽、耳部、腮腺、放射野皮膚的反應(yīng),其中放射性口腔炎、放射性皮炎是放療中常見(jiàn)的并發(fā)癥。

1.2.1 口腔、鼻咽黏膜反應(yīng) 隨著放射劑量的遞增,病人會(huì)出現(xiàn)黏膜急性放射反應(yīng)。口腔黏膜反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為紅斑、有輕微疼痛,無(wú)須止痛;Ⅱ級(jí)為斑點(diǎn)狀黏膜炎伴漿液性滲出;Ⅲ級(jí)為成片纖維素性黏膜炎且疼痛劇烈,須止痛;Ⅳ級(jí)為壞死、潰瘍、出血,進(jìn)食困難,需對(duì)癥治療。當(dāng)放射總劑量達(dá)4 Gy時(shí)可出現(xiàn)鼻黏膜充血、腫脹、糜爛出血及白膜形成,導(dǎo)致鼻甲與鼻中隔緊貼,加上鼻道充滿(mǎn)黏稠血性分泌物等阻塞竇口,竇腔引流不暢而繼發(fā)鼻竇炎,而鼻竇作為感染源又可加重鼻咽黏膜水腫。

放療前做好潔齒及填補(bǔ)齲齒治療。放療期間因射線作用,唾液腺分泌功能受到抑制,口腔自潔作用消失,因此應(yīng)注意口腔清潔,飯前、飯后漱口,對(duì)嚴(yán)重口腔感染的病人,遵醫(yī)囑使用口腔含漱液漱口,局部應(yīng)用抗生素和抗真菌藥,用含氟牙膏刷牙,養(yǎng)成較好的個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣[6]。放療中病人自感口干,為改善唾液腺分泌功能可口服促唾液腺分泌的藥物。為防止重金屬物質(zhì)產(chǎn)生第2次射線,應(yīng)囑病人去掉義齒、項(xiàng)鏈等?？谘侍弁赐食掷m(xù)性,因此應(yīng)選用長(zhǎng)效緩釋止痛藥,輕中度疼痛可用吲哚美辛1片,12 h口服1次,中重度疼痛可用奇曼丁1片或2片,12 h口服1次,如進(jìn)食時(shí)疼痛加劇者可于餐前0.5 h加用利多卡因膠漿10 mL含漱,并向病人宣傳三階梯止痛理論,指導(dǎo)、督促病人按時(shí)、按量、正確服用止痛藥,隨時(shí)評(píng)價(jià)止痛效果和調(diào)整止痛藥物的級(jí)別和劑量。經(jīng)上述處理后各種程度的疼痛都能得到較好控制[7]。

教育病人勿摳鼻、勿用力擤鼻涕,保持病室空氣清潔濕潤(rùn),鼻塞有黏稠分泌物時(shí)可用生理鹽水、過(guò)氧化氫等溶液做鼻咽腔沖洗,清除分泌物及脫落的壞死組織,預(yù)防局部感染,并可增加放療敏感性。鼻咽分泌物多且無(wú)出血傾向的病人,予鼻沖洗每天2次或3次,沖洗干凈之后滴入血管收縮劑和抗生素滴劑,如1%麻黃堿、滴鼻凈等,定期在明視下清除鼻痂,以免形成鼻道閉塞[8,9]。放療開(kāi)始1周左右用1∶8 000的高錳酸鉀溶液或用0.3%過(guò)氧化氫溶液500 mL及滅菌生理鹽水沖洗鼻腔。目前除了開(kāi)放的鼻咽沖洗外,還有閉合的單向鼻咽沖洗法[10]。

1.2.2 耳道反應(yīng) 外耳道發(fā)生濕性反應(yīng)或中耳炎時(shí)應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食指導(dǎo),增強(qiáng)體質(zhì),提高中耳的抵抗力,預(yù)防感冒,減少感染機(jī)會(huì),放療中及放療后應(yīng)用麻黃堿滴鼻和每天鼻咽沖洗1次,收縮腫脹的鼻腔鼻咽黏膜,去除鼻咽分泌物,濕潤(rùn)鼻咽部,以利分泌物排出,提高中耳的換氣功能、分泌功能,減少纖維化發(fā)生,減少咽鼓管阻塞,減少中耳炎的發(fā)生[11]。保持耳周清潔,勿進(jìn)臟水,防止外來(lái)感染,注意引流通暢,適當(dāng)給予抗生素滴耳劑。洗澡、游泳時(shí)用無(wú)菌棉球堵住外耳道口;不要隨意自行掏挖耳道,減少中耳外源性感染;及時(shí)治療局部炎癥(鼻咽部、外耳道),一方面可減少纖維化發(fā)生,減少咽鼓管的阻塞,保持鼓室負(fù)壓功能,另一方面可避免細(xì)菌通過(guò)開(kāi)放的咽鼓管和外耳道而引起中耳炎。

1.2.3 腮腺、唾液腺反應(yīng) 少數(shù)病人腮腺照射劑量達(dá)2 Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹,2 d～3 d逐漸消腫。當(dāng)照射劑量達(dá)40 Gy時(shí)唾液分泌明顯減少,同時(shí)口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫。病人口干,進(jìn)干食困難。因此,腮腺應(yīng)避免過(guò)量照射[12]。注意腮腺急性反應(yīng)的發(fā)生,早晚用軟毛牙刷刷牙,餐后漱口,飲食以清淡為宜,避免刺激性食物;出現(xiàn)局部或全身感染癥狀時(shí)應(yīng)給予抗炎止痛治療,必要時(shí)暫停放療安慰病人,并說(shuō)明3 d～4 d后癥狀可逐漸消失,囑其進(jìn)食清淡食物(如菜粥、黃瓜汁等),注意口腔衛(wèi)生(飯后漱口),給予板藍(lán)根沖劑口服可緩解癥狀、促進(jìn)恢復(fù)。有口干、咽部疼痛、口腔潰瘍等癥狀,可每天使用金銀花、麥冬泡水喝,使口腔黏膜濕潤(rùn),此外為了保持口腔清潔,可用淡鹽水漱口,每日4次或5次,或用鹽酸氨溴索漱口液,經(jīng)常濕潤(rùn)口腔,飲水量在2 500 mL/d以上,給予具有清熱解毒、生津止渴等作用的中藥治療?？诜喾N維生素可減輕放療對(duì)正常組織的損傷。

1.2.4 放射野皮膚損傷 按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定放射性皮膚損傷程度。0度：無(wú)變化;Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少;Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫;Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫;Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從放療開(kāi)始即教育病人保持放射野皮膚清潔、干燥,防止外傷,勿用肥皂水擦洗或搓洗,勿隨意涂抹藥膏或潤(rùn)膚霜,避免陽(yáng)光暴曬放射野皮膚,勿受過(guò)冷過(guò)熱刺激,Ⅰ度皮炎可外用冰片滑石粉或喜療妥噴涂;Ⅱ度皮炎片狀濕性脫皮時(shí)可用喜療妥或維斯克濕敷,融合濕性脫皮時(shí)必須先用濕敷,每天3次或4次,一般 1 d～2 d滲出消失,肉芽生長(zhǎng),4 d～5 d即可愈合[13]。

2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

鼻咽癌遠(yuǎn)期放療反應(yīng)常在放療后1年以上,做好遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,可防止疾病惡化。

2.1 鼻出血 放療可出現(xiàn)鼻塞、鼻咽分泌物增多而出現(xiàn)膿涕,再加之黏膜組織損傷,觸之易出血,故要行鼻咽腔沖洗。囑病人不要挖鼻,少量出血可局部冷敷或l%麻黃堿滴鼻。大量出血者務(wù)必保持呼吸道通暢,讓病人平臥,頭偏向一側(cè),囑病人將血吐出。同時(shí),可暫時(shí)壓迫一側(cè)頸外動(dòng)脈,緊急建立靜脈雙通道,予配血、備血[14]。目前最有效的臨床治療方法為進(jìn)行后鼻孔填塞[15]。此時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率等各項(xiàng)生命體征。

2.2 齲齒 齲齒的關(guān)鍵在于放療前修補(bǔ)齲齒,拔除不能修補(bǔ)的牙齒或殘根,放療中保持口腔衛(wèi)生,用含氟牙膏刷牙[1]。一旦發(fā)生放射性齲齒,即請(qǐng)口腔科正規(guī)處理。若有局部皮下組織紅腫、疼痛伴全身炎癥反應(yīng)時(shí)可用5%葡萄糖500 mL加紅霉素1.2 g、地塞米松10 mg靜脈輸注,連用5 d～7 d即可取得滿(mǎn)意效果。

2.3 張口困難 因咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)受到照射,可引起張口困難。放療中及放療后病人多嚼口香糖,多做咀嚼運(yùn)動(dòng),可減輕此癥狀。予病人頭頸部按摩,促進(jìn)血液循環(huán)。每日做叩齒、鼓腮、微笑、舌體運(yùn)動(dòng),鍛煉咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié),以預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化,提高面頸部肌肉肌力。配合頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉[16,17]。運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)緩慢柔和,防止意外。通過(guò)鍛煉可增加病人的咬合力。放療照射后堅(jiān)持張口運(yùn)動(dòng),防止顳頜關(guān)節(jié)功能障礙。告誡病人1年內(nèi)不要拔牙,防止誘發(fā)骨髓炎。

2.4 放射性頜骨炎 放射性頜骨炎發(fā)生率約為6%。如果在放療前清除壞牙,放療期間保持口腔衛(wèi)生,并在放療后3年內(nèi)避免拔牙,則其發(fā)生機(jī)會(huì)極少[18]。

2.5 放射性食管炎 主要癥狀為吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后疼痛或燒灼感,常在放療后2周開(kāi)始出現(xiàn)并逐漸加重,4周后逐漸減輕。給予口服復(fù)合維生素B,用慶大霉素8×104U加地塞米松5 mg霧化吸入,指導(dǎo)病人做好自我保護(hù),多飲水,宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食,餐后飲溫開(kāi)水沖洗食管,忌食粗糙、辛辣、刺激性食物,注意口腔衛(wèi)生,保持口腔清潔。

2.6 放射性肺損傷 表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽(tīng)診有干濕性啰音,常發(fā)生于放療后2個(gè)月內(nèi),按醫(yī)囑用皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療,密切觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征,協(xié)助作好生活護(hù)理,放射性肺損傷重,4周后逐漸減輕。給予口服復(fù)合維生素B,用慶大霉素8×104U加地塞米松5 mg霧化吸入,指導(dǎo)病人做好自我保護(hù),多飲水,宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食,餐后飲溫開(kāi)水沖洗食管,忌食粗糙、辛辣刺激性食物,注意口腔衛(wèi)生,保持口腔清潔[19]。

2.7 其他 窒息、放射性腦脊髓病、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織萎縮纖維化。鼻咽癌放療時(shí),兩側(cè)顳葉底部及頸髓受到照射,是發(fā)生放射性腦脊髓病的主要原因,其主要表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、低頭觸電感及截癱等,CT及M RI可幫助診斷。其防治主要是避免重復(fù)放射治療,一旦發(fā)生,可用大劑量維生素、激素及輔酶A、細(xì)胞色素C等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療,但效果不理想。目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)的妥善辦法,對(duì)癥處理和支持方法有一定幫助。要嚴(yán)格避免重要組織器官的超量照射。

3 循證護(hù)理在鼻咽癌放療并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用

近年來(lái),循證護(hù)理開(kāi)始逐步在鼻咽癌放療并發(fā)癥的預(yù)防方面得到應(yīng)用,取得了良好的療效[20]。循證方法采用放療前與病人的溝通,了解他們存在的心理問(wèn)題,然后查閱文獻(xiàn),給予放療前心理疏導(dǎo),減少恐懼感,消除焦慮,并采取護(hù)理干預(yù)。①正確評(píng)估,合理計(jì)劃：經(jīng)必要的入院檢查,確定治療方案后,護(hù)理人員即時(shí)與病人和家屬進(jìn)行一次耐心的交談,評(píng)估病人對(duì)疾病的了解程度、心理狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)治療方案的認(rèn)識(shí)等,以便制定一對(duì)一的個(gè)案教育計(jì)劃。②知情同意：放療是一種新的治療技術(shù),病人因文化水平不同,對(duì)此技術(shù)了解程度也存在差異。要耐心地講解該放療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用的安全性,征得病人和家屬的同意,并簽署放療同意書(shū)。③告知費(fèi)用：放療由于技術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)多,設(shè)備要求高,病人自己承擔(dān)費(fèi)用多,應(yīng)如實(shí)告知。應(yīng)充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)的作用,使病人安心治療。李文霞等[20]運(yùn)用循證護(hù)理的方法,針對(duì)放療后放射性口腔炎、放射性皮炎等并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù),有效減輕病人放療后并發(fā)癥,保證病人順利完成放療療程。

4 目前存在的問(wèn)題和不足

國(guó)內(nèi)對(duì)疾病的心理干預(yù)方法的研究主要集中在認(rèn)知和行為干預(yù),干預(yù)的具體方法有以下幾種：改變錯(cuò)誤認(rèn)知、協(xié)助建立支持系統(tǒng)、放松療法等,但在鼻咽癌放療方面,缺乏相關(guān)的心理護(hù)理干預(yù),因此其效果受到一定的影響。

綜上所述,鼻咽癌以放療為主,早期并發(fā)癥能夠影響放療的順利完成及療效,而晚期并發(fā)癥的發(fā)生又會(huì)造成病人生活質(zhì)量下降甚至致殘。因此,防治并發(fā)癥已成為放射治療過(guò)程中必須重視的問(wèn)題。控制鼻咽癌放療并發(fā)癥的關(guān)鍵在于防、治、護(hù)結(jié)合,只要做到預(yù)防措施得當(dāng)、治療及時(shí)合理,同時(shí)合理設(shè)野,準(zhǔn)確照射,輔以正規(guī)有效的支持治療,除常規(guī)護(hù)理外加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù),培養(yǎng)放療醫(yī)學(xué)護(hù)理專(zhuān)家,可最大限度地減少放療并發(fā)癥發(fā)生,從而提高病人的治療效果和生活質(zhì)量[21]。

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Progress on prevention and nursing care of nasopharyngeal carcinoma patients with complications after accepting radiotherapy

Miao Qing,Du Wenjing
(Affiliated First People's Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201620 China)

Radiotherapy is the main treatment for nasopharyngeal carcinoma patients.It summarized new progress in recently on prevention of complications for nasopharyngeal carcinoma patients after radiotherapy and nursing measures for them.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;complications;prevention;nursing

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.002

1009-6493(2010)2A-0285-03

苗青,女,主管護(hù)師,本科,從事耳鼻喉科護(hù)理工作,工作單位：201620,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院;杜文靜工作單位：201620,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院。

2009-07-13;

2010-01-25)

(本文編輯 孫玉梅)