重度燒傷并發(fā)精神障礙 25例的診治

黃國雨,晏 鷹,王宏偉

燒傷作為一種創(chuàng)傷對機(jī)體可造成嚴(yán)重?fù)p傷,對心理及精神也有較強(qiáng)的影響,特別是大面積重度燒傷患者易出現(xiàn)精神障礙。對重度燒傷患者早期進(jìn)行綜合治療的同時(shí)應(yīng)警惕并發(fā)精神障礙,一旦出現(xiàn)應(yīng)盡早、有效控制癥狀。適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)將有助于提高療效[1]。我科 2000年1月至 2008年12月有 25例重度燒傷患者出現(xiàn)不同程度、不同類型的精神障礙,經(jīng)及時(shí)、有效的綜合治療,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共 25例,男性 21例,女性 4例;年齡 20～60歲;燒傷面積:40%～85%TBSA;燒傷深度為深 2度至 3度;致傷原因:造船業(yè)氧氣爆炸燒傷 19例,火焰燒傷 4例,熱水燙傷 2例;傷后出現(xiàn)精神癥狀時(shí)間:3～4 d 3例,1周左右 22例,其中康復(fù)階段再次出現(xiàn)精神癥狀 1例;出現(xiàn)癥狀前實(shí)驗(yàn)室檢查:低蛋白血癥(總蛋白 ＜50 g/L)18例,血 K+≤3.5mmol/L 12例 ,血 Ca+≤2.0mmol/L 16例 ,有家族史 2例(皆為母親有精神病史)。

1.2 臨床表現(xiàn) 24例患者早期皆以精神運(yùn)動性興奮癥狀為主,表現(xiàn)為言語明顯增多,思維增快,講話跟不上思維速度;睡眠需要量減少,但無疲勞感;情感反應(yīng)協(xié)調(diào),但不穩(wěn)定;自知力大部分喪失,手舞足蹈,躁動不安,不配合治療等。有 1例于傷后 3個(gè)月時(shí),患者創(chuàng)面已愈合,處于康復(fù)期,生活能自理,出現(xiàn)以非特定的精神病性障礙為主癥狀,主要是夜間出現(xiàn)幻視、幻聽,并以命令性幻聽為主,如幻覺有人叫其名字,令其跳樓等,但白天無幻覺,自知力大部分存在,體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性病變。

1.3 臨床治療 對于重度燒傷患者首先應(yīng)對燒傷進(jìn)行綜合治療,早期進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇,加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持,積極創(chuàng)面處理,盡早切(削)痂閉封創(chuàng)面;換藥、吸痰等操作做到規(guī)范、輕柔、鎮(zhèn)痛,努力做到對患者的刺激減到最低,保證其有足量的睡眠,當(dāng)出現(xiàn)精神癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)對癥處理。對于精神運(yùn)動性興奮精神障礙者首選口服氯丙嗪,中午 50 mg,晚 100 mg,2～3 d后增加到中午 100mg,晚 150mg;碳酸鋰0.25 g口服,每日 3次。有錐體外系癥狀者加用安坦片 2.5mg口服,每日 3次;亦可用氟哌啶醇 2.5 mg+東莨菪堿 0.15肌肉注射,每日 2次。對非特定的精神病性障礙,每日 2次口服 0.1 g奎硫平片,逐漸增大劑量至癥狀消失,最大劑量 0.4 g。

2 結(jié)果

本組 24例患者治療 1周后癥狀基本消失,另 1例非特定的精神病性障礙治療 2周后幻覺消失。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷時(shí),由于毛細(xì)血管通透性增加,引起腦組織供血不足,易發(fā)神經(jīng)功能不調(diào);或由于大量復(fù)蘇液的進(jìn)入、低蛋白血癥引起腦水腫,亦易誘發(fā)精神障礙;反復(fù)手術(shù)及換藥刺激以及創(chuàng)面大量毒素的吸收亦易誘發(fā)腦細(xì)胞病變。此外,燒傷出現(xiàn)的水電平衡紊亂,低鉀、低鈣引起神經(jīng)興奮性增高或降低誘發(fā)各種精神癥狀。心理因素于精神障礙也有影響,患者受傷時(shí)的恐懼、絕望,對手術(shù)、前途的悲觀失望,對子女、家庭的牽掛,常使其徹夜難眠,久之必然引起神經(jīng)活動的錯(cuò)亂。通常于 1周左右發(fā)病,因而治療的關(guān)鍵在于休克期及回收期的綜合有效治療。早期積極有效的液體復(fù)蘇,以減輕組織及重要臟器的缺血缺氧性損害;復(fù)蘇時(shí)注意復(fù)蘇液的質(zhì)和量,避免大進(jìn)大出,防止單位時(shí)間內(nèi)水分進(jìn)得過多過快引起腦水腫,糾正低蛋白血癥,維持水電平衡,特別要注重鈣的補(bǔ)充。本組病例中,絕大多患者皆存在不同程度的低鈣、低鉀現(xiàn)象,而在臨床實(shí)際工作中往往只注重鉀、鈉、氯的補(bǔ)充,對鈣及其他人體所必需的微量元素缺乏所造成的后果認(rèn)識不足,低鈣可引起神經(jīng)興奮性的增高,而微量元素是多種生物活性酶所必需的。盡早去除燒傷創(chuàng)面壞死組織,早期進(jìn)行切(削)痂,對創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋,以減少創(chuàng)面毒素的吸收及蛋白、水電的丟失,隨著創(chuàng)面的消失,其他問題可能隨之而解。

大面積重度燒傷的治療是一項(xiàng)持久而復(fù)雜的工作,對可能出現(xiàn)的問題要有預(yù)見性,具體工作中把握每一環(huán)節(jié),并注重細(xì)節(jié)。認(rèn)真詢問患者病史及家族史,對精神病家庭患者應(yīng)高度重視,對出現(xiàn)精神癥狀的高危期(休克后期及回收期)應(yīng)有針對性地做好預(yù)防工作,除對燒傷的綜合治療外,還應(yīng)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),鼓勵(lì)親情溝通,換藥前告知以取得患者配合并在充分鎮(zhèn)痛下進(jìn)行,可用度非合劑或安定進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

總之,患者面對重度燒傷,心理和生理會產(chǎn)生一系列反應(yīng),在進(jìn)行全身治療的同時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù),以減少或避免精神障礙的出現(xiàn)。

[1]李丙芹,周升.119例重度燒傷患者心理干預(yù)效果觀察[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(2):89.