血液灌流技術(shù)臨床應(yīng)用

王海蓉,宋凱

(菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校,山東 菏澤 274030;菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000)

血液灌流技術(shù)臨床應(yīng)用

王海蓉,宋凱

(菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校,山東 菏澤 274030;菏澤市中醫(yī)醫(yī)院,山東 菏澤 274000)

血液灌流;臨床應(yīng)用

血液灌流(HP)是血液凈化學(xué)的重要組成部分,由于活性炭包膜材料的采用和改進(jìn)以及各種特異樹(shù)脂的研制成功,使血液灌流技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,不僅對(duì)重癥毒物、藥物中毒有良好的療效,而且如今亦可用于許多慢性、頑固性和疑難性疾病的治療。

1 HP的臨床應(yīng)用

HP原理是將血液借助體外循環(huán),引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中,以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物,從而達(dá)到血液凈化和治療的目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料,目前最常用的吸附材料是活性炭、樹(shù)脂、碳化樹(shù)脂、離子型吸附劑、免疫吸附劑。近年來(lái),HP主要用于治療急性藥物和毒物中毒,對(duì)一些深昏迷而又無(wú)特效解毒劑的中毒患。者一般內(nèi)科治療難以奏效,血液透析僅適用于清除水溶性的,不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō),HP的清除效果最好,尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類(lèi)中毒引起的昏迷,應(yīng)首選HP治療。對(duì)分子量較大、脂溶性較高、在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合的藥物和毒物的清除,亦以HP療效為佳。

HP能吸附的藥物和毒物:1)巴比妥類(lèi):苯巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、甲基巴比妥、硫噴妥鈉、速可眠。2)非巴比妥類(lèi)催眠鎮(zhèn)靜藥類(lèi):西地泮、眠爾通、安眠酮、異眠能、利眠寧、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明。3)抗精神失常藥:奮乃靜、氯丙嗪、泰爾登。4)解熱、鎮(zhèn)痛藥:阿斯匹林、撲熱息痛、水楊酸類(lèi)。5)心血管藥:洋地黃類(lèi)、奎尼丁。6)除草劑、殺蟲(chóng)劑、滅鼠藥:氯丹、敵草快、百草枯、有機(jī)磷類(lèi)、有機(jī)氯類(lèi)、氟已酰胺。'其他:茶堿類(lèi)、抗癌藥等。以上藥物中毒和毒物均可使用血液灌流治療。

HP的指征:在已知灌流器對(duì)引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下,只要具備以下指征之一,應(yīng)立即行HP:1)嚴(yán)重臨床癥狀,如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者;深度或中度昏迷;藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者,或雖未達(dá)到,但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者;中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀,但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者。2)患者原有肝病或腎病,估計(jì)有解毒功能障礙者。3)出現(xiàn)急性腎衰者,此時(shí)宜并用血液透析治療。4)攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物,出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織,易引起二次中毒,應(yīng)密切觀(guān)察病情,必要時(shí)可連續(xù)灌流治療2～3次。

灌流的相對(duì)禁忌證:作用迅速的毒物如氯化物;毒物代謝清除率超過(guò)灌流清除率;可被常規(guī)透析清除而且又可誘導(dǎo)酸中毒者如乙酰水楊酸、非那西丁、咖啡因等;毒物作用不可逆如百草枯;毒物分布容積較大者如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥;沒(méi)有嚴(yán)重毒性的藥物如對(duì)乙酰氨基酚、半胱胺等。

聯(lián)合應(yīng)用:臨床上我們使用血液凈化項(xiàng)目聯(lián)合(血液透析串聯(lián)血液灌流)治療急性藥物和毒物中毒取得了令人滿(mǎn)意的療效,且無(wú)明顯副作用。

1)尿毒癥:HP可有效清除尿毒癥血液中的尿酸、酚、吲哚、肽類(lèi)及多種中分子物質(zhì),并對(duì)一些與中分子毒物有關(guān)癥狀,如尿毒癥周?chē)窠?jīng)炎、尿毒癥心包炎等起到治療作用。而血液透析可清除水分、尿素、磷 、鉀等物質(zhì)。臨床上將透析器與灌流器在血路上串聯(lián),透析與灌流同時(shí)進(jìn)行,兩者有協(xié)同的療效。我們使用血液透析加血液灌流治療慢性腎衰,結(jié)果:治療期間患者皮膚瘙癢、頭痛等發(fā)生率減少,程度減輕,心包積液量減少,KT/V有顯著意義的增加,TAcure符合充分透析標(biāo)準(zhǔn),BUN、Cr下降率明顯高于單行血液透析。2)肝性腦病:血液灌流后血漿芳香族氨基酸濃度明顯下降,使支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比例增加。這些改變正是血液灌流治療肝性腦病的基礎(chǔ)。我們采用活性炭血液灌流治療重型肝炎,可降低血漿高血氨和高膽紅素,改善肝功能,但引起血小板及白細(xì)胞下降。一般認(rèn)為血液灌流治療肝性腦病的適應(yīng)證主要是暴發(fā)肝衰竭,早期(Ⅲ級(jí))應(yīng)用可提高存活率。3)敗血癥G+菌所致的敗血癥至今仍是臨床上診斷和治療的難題,一般認(rèn)為細(xì)菌源性產(chǎn)物(如:G+菌脂多糖或內(nèi)毒素)和宿主產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致敗血癥和敗血癥休克的關(guān)鍵性物質(zhì)。目前采用血液灌流治療敗血癥已取得可喜的成績(jī),其主要通過(guò)三種方法:活性炭、樹(shù)脂非選擇性吸附毒素。多粘菌素B固定于載體上吸附劑。有學(xué)者用固定化多粘菌素B血液灌流對(duì)膿毒癥大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)能顯著地清除血漿中內(nèi)毒素,改善血液流變學(xué),有效地減輕、預(yù)防或阻止多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)展。特異性吸附,就是將抗內(nèi)毒素抗體固定于微球上特異地吸附內(nèi)毒素,這種方法不影響血液中其他成分,血液相容性好,清除率高,可能成為敗血癥休克治療的有效手段。4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)SLE是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病,其廣泛的免疫損害引起多系統(tǒng)病變,病死率高。目前認(rèn)為抗-DNA抗體及其免疫復(fù)合物在血中異常增高并引起組織嚴(yán)重炎癥,是本病的主要機(jī)理之一。近年來(lái),許多學(xué)者進(jìn)行大量研究和實(shí)踐用血液灌流免疫吸附法治療SLE,亦有采用活性炭血液灌流治療SLE的報(bào)道。通過(guò)體外循環(huán),吸附血中病理性抗-DNA抗體及其免疫復(fù)合物,達(dá)到血液凈化和治療目的。5)海洛因成癮:隨著海洛因成癮者人數(shù)日益增多,戒毒已成為當(dāng)今一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題,至今國(guó)內(nèi)外尚缺乏一套行之有效的治療和預(yù)防方案。有學(xué)者采用活性炭血液灌流與血液透析治療海洛因成癮,可使戒斷癥狀消失,患者脫癮,又能協(xié)助臟器功能恢復(fù)。劉智等使用樹(shù)脂吸附劑血液灌流治療海洛因成癮,可顯著降低體內(nèi)海洛因濃度,不產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷癥狀,不造成新的藥物依賴(lài),具有痛苦小、后遺癥少的優(yōu)點(diǎn),是一種簡(jiǎn)便、安全、可靠的戒毒方法。6)其他疾病:血液灌流技術(shù)還可用于治療高脂血癥、甲狀腺危象、胰腺炎、牛皮癬、關(guān)節(jié)炎、精神病等等。還可以與腫瘤化療一同使用,降低抗癌藥物的濃度,以減輕其對(duì)身體其它器官的損傷。

2 血液灌流過(guò)程中的抗凝方法

在連接灌流器后,當(dāng)動(dòng)脈血進(jìn)入灌流器前,注射首劑肝素;首次劑量以1 mg～2 mg/kg為宜,因?yàn)槲絼┍砻孑^透析膜粗糙,而且,比表面積比一般透析膜大,所以吸附劑表面與血液的接觸面也相對(duì)較大,所以首次劑量的肝素也相對(duì)較大。以后每小時(shí)追加8 mg～10 mg的肝素。但存在個(gè)體差異,及時(shí)進(jìn)行凝血指標(biāo)的測(cè)定以調(diào)整肝素的劑量,如試管法監(jiān)測(cè)時(shí)以保持體外血路45～60 min較為安全,不至于發(fā)生體外血路凝血。治療結(jié)束后,由于所應(yīng)的肝素量較大,最好應(yīng)用空氣回血法,因?yàn)樯睇}水回血有可能導(dǎo)致被吸附的藥物重新釋放入血。結(jié)束前可靜注魚(yú)精蛋白25 mg～50 mg。

3 血流量的設(shè)定

血液灌流的血流量一般設(shè)定為 100～200 ml/min為宜。因?yàn)檠魉僭娇?吸附率越低,治療所需時(shí)間越長(zhǎng);反之,流速越慢,吸附率越高,治療時(shí)間越短。在此流速下,一般治療60～90 min即可。治療連續(xù)2 h后,多數(shù)灌流器開(kāi)始釋放已吸附的物質(zhì),特別是吸附特性低的樹(shù)脂灌流器,活性炭者相對(duì)較好。如果中毒量較大時(shí),可以間隔一段時(shí)間后,再進(jìn)行一次灌流。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)2～3次的灌流即可清除全部藥物。

4 治療過(guò)程中系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與管理

治療過(guò)程中密切注意血路動(dòng)靜脈壓力變化。如出現(xiàn)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)器低壓報(bào)警時(shí),提示動(dòng)脈針或留置導(dǎo)管血流不暢,多因?yàn)樘诨虺霈F(xiàn)血栓所致,應(yīng)及時(shí)調(diào)整;如果動(dòng)脈報(bào)警器高壓報(bào)警時(shí),提示存在灌流器內(nèi)凝血,應(yīng)加大肝素劑量;靜脈壓出現(xiàn)低壓報(bào)警時(shí),提示血流量不足,多因?yàn)楣嗥鲀?nèi)凝血;如靜脈壓出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí),多提示除泡器內(nèi)凝血,濾網(wǎng)已經(jīng)堵塞;血流量不足的另外一個(gè)重要原因是患者出現(xiàn)低血壓,可通過(guò)測(cè)定外周動(dòng)脈壓證實(shí)并進(jìn)行相應(yīng)的處理;如果動(dòng)脈或靜脈除泡器內(nèi)有纖維蛋白沉積,動(dòng)脈除泡器液平面較前開(kāi)始升高或已經(jīng)進(jìn)入上方的測(cè)壓管時(shí),提示灌流器出現(xiàn)凝血,此時(shí),靜脈除泡器液平面多下降,應(yīng)加大肝素劑量,必要時(shí)要更換灌流器。

5 治療過(guò)程中并發(fā)癥的處理

如同血透一樣,灌流過(guò)程中也可出現(xiàn)發(fā)熱、出血、凝血、空氣栓塞、失血等常見(jiàn)不良反應(yīng)。白細(xì)胞與血小板測(cè)定。生物相容性差或熱原發(fā)應(yīng):多于治療開(kāi)始后0.5～1 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、血小板與白細(xì)胞下降,可靜注地塞米松,可不中斷治療。如果反應(yīng)過(guò)重,出現(xiàn)低血壓、休克者。栓塞并發(fā)癥:治療過(guò)程中患者出現(xiàn)明顯的胸悶、呼吸困難者,要非常注意;一旦確診,立即中止治療,并進(jìn)行吸氧等處理,但目前灌流器多采用了微囊技術(shù),經(jīng)過(guò)預(yù)沖后,除非濾網(wǎng)破裂,一般不易出現(xiàn)炭粒栓塞。

6 灌流的反跳現(xiàn)象

治療后血液中藥物濃度明顯下降,患者病情可能會(huì)明顯好轉(zhuǎn),但經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)或幾天后再次加重。這可能是由于某些藥物的脂溶性較高,外周脂肪組織中的藥物再次重分配的結(jié)果,因此,在治療后應(yīng)密切注意病情的變化,如有反跳現(xiàn)象可再次進(jìn)行灌流治療。

7 HP的副作用

總的來(lái)說(shuō)HP技術(shù)是安全有效的,但部分病例在治療中出現(xiàn)一些副作用,常見(jiàn)有血小板下降,白細(xì)胞降低,對(duì)氨基酸、葡萄糖等生理物質(zhì)以及對(duì)藥物的吸附,血壓下降,發(fā)熱,出血等,但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證,積極糾正不利因素,設(shè)計(jì)合理的HP方案,治療中嚴(yán)密觀(guān)察生命征及病情變化并及時(shí)處理,上述副作用不致于影響HP的進(jìn)行。

總之,HP技術(shù)具有療效好、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作容易和基層醫(yī)院可開(kāi)展等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。隨著各種吸附材料的研究成功,影響吸附效率及血液相容性等方面的克服,HP的應(yīng)用前景將會(huì)更廣闊。

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0042-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.31

2009-11-05