關(guān)于醫(yī)院衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的探討

○劉社 楊曉琳 秦蘭蘭

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250021）

近年來，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲已經(jīng)引起社會普遍關(guān)注，“看病貴”成為全社會亟待解決的熱點(diǎn)問題。有研究表明，在病人支付的醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一般占40%~50%、材料費(fèi)用一般占20%~30%、診療費(fèi)用一般占10%~20%。不難發(fā)現(xiàn)，材料費(fèi)用占病人的醫(yī)療費(fèi)用比例比較突出，已經(jīng)成為繼藥品費(fèi)用之后影響病人醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。

在藥品費(fèi)用受到廣泛重視并逐漸得到控制的形勢下，加強(qiáng)一次性衛(wèi)生材料特別是高耗值材料的收費(fèi)管理，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為，能夠起到進(jìn)一步降低病人費(fèi)用，同時減少醫(yī)院資源浪費(fèi)的作用。本文根據(jù)衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的特點(diǎn)與國有大型醫(yī)院的實際情況，對衛(wèi)生材料收費(fèi)管理中存在的問題進(jìn)行分析，探討如何進(jìn)行規(guī)范性管理。

一、加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的必要性

通過對近年來對物價管理工作的分析發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生材料的收費(fèi)管理相對于藥品和診療項目的管理，更加容易出現(xiàn)問題。衛(wèi)生材料種類和數(shù)量繁多、規(guī)格復(fù)雜、用途多樣，給管理上帶來一定的難度，科室物價記賬人員在實際工作中較難把握每個病人所用材料的明細(xì)，容易出現(xiàn)材料流失、賬實不符現(xiàn)象。相對于藥品和診療項目的收費(fèi)管理，藥品收費(fèi)可以通過藥品自身的用法用量來約束，診療項目收費(fèi)可以通過醫(yī)生醫(yī)囑來約束，而對衛(wèi)生材料收費(fèi)行為則沒有系統(tǒng)的監(jiān)督約束途徑，導(dǎo)致衛(wèi)生材料收費(fèi)中“少用多收”現(xiàn)象的發(fā)生，不能嚴(yán)格按病人實際消耗的衛(wèi)生材料數(shù)量收費(fèi),損害了病人的經(jīng)濟(jì)利益。

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使微創(chuàng)、介入等高科技含量的手術(shù)得到普遍推行，在這些手術(shù)中經(jīng)常需要使用到的一次性衛(wèi)生材料，如支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等高值耗材的費(fèi)用已經(jīng)超過藥品費(fèi)用而成為病人費(fèi)用構(gòu)成的主要部分。以某醫(yī)院為例，1995年的醫(yī)用耗材價值是604.5萬元，2006年就增加到1.6億元，11年間的醫(yī)用耗材的用量增幅是25.46倍，年平均增長速度是36.49%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同期國民生產(chǎn)總值（GDP）的增速。

在治療上使用一次性衛(wèi)生材料，能夠保證治療效果及治療過程的安全性，減少或避免交叉感染的發(fā)生，因此，治療上需要的一次性材料逐步增多。一次性衛(wèi)生材料的推廣使用從某種程度上增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用。這是治療上安全的需要所必須付出的經(jīng)濟(jì)代價，但是這些都直接導(dǎo)致了材料費(fèi)用的提高。

同時，人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使其對健康的需求自然隨之增加，除基本的治病需求外，很多人對衛(wèi)生材料全面性、多樣性的需求增加，這必然帶來就醫(yī)費(fèi)用的增加。

因此，衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的好壞直接關(guān)系到病人和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，規(guī)范衛(wèi)生材料收費(fèi)制度，做到衛(wèi)生材料收費(fèi)準(zhǔn)確計價、衛(wèi)生材料使用保證質(zhì)量，既是病人和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是醫(yī)院提高生存能力之道。

二、衛(wèi)生材料收費(fèi)管理中存在的問題

目前，大多數(shù)醫(yī)院對衛(wèi)生材料的收費(fèi)管理還處于相對粗放的管理狀態(tài)。一般常用的衛(wèi)生材料收費(fèi)多是依靠操作人員的自覺計價，隨意性較大，技術(shù)手段上無法嚴(yán)格審核價格的準(zhǔn)確性；藥品和材料的生產(chǎn)廠商繁多，規(guī)格型號復(fù)雜，成本波動范圍相對較大，所以價格出新、更新速度比較快?？剖矣涃~人員在工作中容易造成客觀上的計費(fèi)錯誤。

衛(wèi)生材料收費(fèi)管理中存在的問題主要有：因為對衛(wèi)生材料的計費(fèi)單位掌握不清，造成計費(fèi)數(shù)量方面的失誤，出現(xiàn)“多收”、“少收”現(xiàn)象；同類型的衛(wèi)生材料數(shù)目多、規(guī)格復(fù)雜，收費(fèi)時往往選擇相近的材料掛靠計費(fèi)，“張冠李戴”，不能保證衛(wèi)生材料收費(fèi)的準(zhǔn)確性；廠家價格變動速度較快，物價機(jī)構(gòu)對材料的價格沒有及時更新入庫，該衛(wèi)生材料計費(fèi)時仍舊采用原來的價格，不能保證病人和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。還有，醫(yī)院實行績效工資改革后，科室為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，對于一些不可收費(fèi)的衛(wèi)生材料繼續(xù)收費(fèi)的情況也時有發(fā)生。

對于使用數(shù)量較少但價值不菲的高耗值衛(wèi)生材料來說，一般是使用該材料的科室自行通知供應(yīng)商送貨，每月科室匯總醫(yī)用耗材使用情況，然后到物資、財務(wù)部門辦理付款手續(xù)。這類衛(wèi)生材料的收費(fèi)更為復(fù)雜，屬于事后型收費(fèi)。由于收費(fèi)時間方面的滯后性，該衛(wèi)生材料基本信息的準(zhǔn)確性大打折扣，收費(fèi)中出現(xiàn)“跑、冒、漏”等不規(guī)范的現(xiàn)象更為頻繁。

三、衛(wèi)生材料收費(fèi)管理中的對策

近年來，“看病貴”日益為社會所詬病，由于醫(yī)療收費(fèi)而引發(fā)的醫(yī)療糾紛呈明顯上升趨勢。國家相關(guān)部門正探索積極可行的醫(yī)改政策來切實減輕病人看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費(fèi)管理，規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，是物價管理工作不可忽視的重要任務(wù)。

1、提高認(rèn)識，加強(qiáng)重視衛(wèi)生材料收費(fèi)管理

醫(yī)院各部門在思想上對藥品的收費(fèi)管理一直高度重視，而對衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的警覺性不高。各相關(guān)部門和臨床科室應(yīng)該認(rèn)識到衛(wèi)生材料收費(fèi)的重要性，特別是除藥品以外，材料的收費(fèi)和管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，規(guī)范收費(fèi)行為。

2、完善制度

（1）嚴(yán)格衛(wèi)生材料申請管理，審核衛(wèi)生材料的收費(fèi)許可性。醫(yī)院各科室特殊需求的一次性材料申請書，要遞交醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)及其分管院領(lǐng)導(dǎo)對所需衛(wèi)生材料的合理性和必要性進(jìn)行分析，并根據(jù)物價文件審核材料的收費(fèi)許可性，批準(zhǔn)合格后方可由器材科進(jìn)行采購。對于不在收費(fèi)范圍之內(nèi)的一次材料要嚴(yán)格把關(guān)，為非收費(fèi)性材料的使用和采購提供建議。這樣可以有效控制材料申請無序性化，并能為材料合理的采購提供有力的依據(jù)。

（2）加強(qiáng)衛(wèi)生材料采購流程管理，降低衛(wèi)生材料的入院價格。衛(wèi)生材料的收費(fèi)與衛(wèi)生材料的采購價格密不可分，降低衛(wèi)生材料的價格就必須加強(qiáng)材料采購流程的管理?？梢栽卺t(yī)院藥品進(jìn)行招標(biāo)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，增加衛(wèi)生材料采購環(huán)節(jié)的透明度。醫(yī)院采購的材料，要積極采取社會、網(wǎng)上等各種形式集中招標(biāo)方式，建立建全招標(biāo)的各項規(guī)章制度、不斷擴(kuò)大招標(biāo)范圍、增加招標(biāo)品種，使材料供應(yīng)商之間形成自由競爭，確確實實降低材料的入院價格，使質(zhì)量更為可靠，價格更為合理。據(jù)調(diào)查，通過招標(biāo)采購，醫(yī)用耗材的價格可平均下降10%~15%。

（3）加強(qiáng)衛(wèi)生材料使用環(huán)節(jié)管理，建立材料使用明細(xì)單。各科室要根據(jù)自己的實際情況，建立自己的材料使用明細(xì)單；詳細(xì)記錄每個病人的姓名、住院號（門診號）、材料的名稱、材料的數(shù)量、材料的規(guī)格、使用日期等。手術(shù)室要建立病人使用材料明細(xì)賬，對于價值較高的高值耗材，要嚴(yán)格登記，并簽寫手術(shù)大夫和執(zhí)班護(hù)士的姓名，附于手術(shù)記錄單后以備監(jiān)督和檢查。同時，物價管理部門積極與門診相關(guān)科室合作，進(jìn)一步清理材料亂用處方開立收費(fèi)的行為，實行材料專用單據(jù)的收費(fèi)。

3、加強(qiáng)衛(wèi)生材料信息化建設(shè)，利用計算機(jī)系統(tǒng)完善衛(wèi)生材料網(wǎng)絡(luò)化管理

（1）建立物價信息管理系統(tǒng)。加強(qiáng)材料的收費(fèi)管理，實現(xiàn)倉庫材料出庫和病房、門診收費(fèi)材料的信息網(wǎng)絡(luò)化，是保證材料收費(fèi)信息完整性的重要組成部分。一次性材料的出庫和病房、門診收費(fèi)分別由醫(yī)院物資管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)完成，在兩者之間，建立物價信息管理系統(tǒng)，對物資管理和材料收費(fèi)管理實行一次性材料信息無縫連接，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定自動加成材料比例。該信息系統(tǒng)保證了材料出庫信息的完整、醫(yī)院收費(fèi)信息的一致性，避免了因材料收費(fèi)的信息不完整的掛靠收費(fèi)和人工誤操作造成的材料加成錯誤。

（2）建立信息化管理“二級庫”，實現(xiàn)材料收費(fèi)的品種化和數(shù)量化管理。在程序開發(fā)中對衛(wèi)生材料實行編碼管理，設(shè)計科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料的“二級庫房”制度，即科室通過網(wǎng)絡(luò)向設(shè)備倉庫領(lǐng)用衛(wèi)生材料，儲存在“二級庫房”中，當(dāng)病人實際耗用某衛(wèi)生材料后，再從“二級庫房”里調(diào)出該衛(wèi)生材料，自動按進(jìn)價加成一定比例后計算出零售價后向病人收費(fèi)。具體程序如下：科室從倉庫領(lǐng)取的一次性可收費(fèi)的材料，形成科室“二級倉庫”，病人記費(fèi)只能從“二級庫”提取收費(fèi)數(shù)據(jù)；科室醫(yī)囑記費(fèi)和護(hù)士站特殊記費(fèi)，一次性材料只能從“二級庫”中的品種選擇；實現(xiàn)材料的品種化管理；科室“二級庫”里材料的數(shù)量，隨著記費(fèi)而減少，直到數(shù)量變成零為止，超出材料的總量自動停止記賬；實現(xiàn)一次性材料的量化管理。在“二級庫”的信息化管理手段下，科室沒有領(lǐng)取的材料，不進(jìn)入收費(fèi)系統(tǒng)，記費(fèi)材料數(shù)量也不超出領(lǐng)用數(shù)量。杜絕了多記、漏記現(xiàn)象，保障了病人和醫(yī)院的利益。

（3）強(qiáng)化物價管理部門在信息化管理中的職能。物價管理部門擔(dān)負(fù)著維護(hù)衛(wèi)生材料信息系統(tǒng)的職責(zé)，進(jìn)一步規(guī)范材料收費(fèi)的準(zhǔn)入制度，并及時進(jìn)行系統(tǒng)內(nèi)容的更新工作。

衛(wèi)生材料的收費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)價格中有明確的規(guī)定，一般檢查治療、醫(yī)技診療、臨床診療、手術(shù)治療等各自有明細(xì)的收費(fèi)目錄；其中材料收費(fèi)加成比例也都有詳細(xì)的規(guī)定。醫(yī)院物價管理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制一次性材料的可收費(fèi)范圍，對于不在收費(fèi)許可范圍之內(nèi)的材料嚴(yán)格把關(guān)；對于未經(jīng)審核過關(guān)、未列入收費(fèi)范圍之內(nèi)的一次性材料，不得錄入物價收費(fèi)目錄進(jìn)行收費(fèi)。對于不經(jīng)入庫和出庫的材料，不準(zhǔn)錄入計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)。

同時，審核材料管理部門（如器械科、總務(wù)處）的錄入信息和供應(yīng)商提供信息，保證材料入庫與收費(fèi)的一致性。

衛(wèi)生材料收費(fèi)目錄由醫(yī)院物價機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，限制其他部門對材料收費(fèi)目錄的微機(jī)管理權(quán)限，除物價人員外，只能查看，其他科室和個人不得任意添加和修改。

4、發(fā)揮物價部門監(jiān)督職能，加強(qiáng)衛(wèi)生材料收費(fèi)管理事后控制力度

事后控制又叫反饋控制，它是在病人出院以后即出院結(jié)算行為完畢后進(jìn)行的控制。這種控制把注意力主要集中在判斷收費(fèi)行為是否符合物價政策方面。物價管理部門通過對病人病案的抽樣審核、比較和分析，審核提供醫(yī)療服務(wù)時所使用的一次性衛(wèi)生材料及加成比例及使用數(shù)量是否正確，一旦發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料收費(fèi)偏差情況，立即采取懲罰措施，以期對今后的工作活動進(jìn)行糾正。

同時，建立電子觸摸屏等病人材料費(fèi)用信息查詢系統(tǒng)，提高醫(yī)院材料收費(fèi)的透明度，使病人和醫(yī)生等人全員參與到收費(fèi)行為監(jiān)督過程，以達(dá)到規(guī)范收費(fèi)行為的目的。

衛(wèi)生材料收費(fèi)管理是物價工作的重要內(nèi)容，也關(guān)系到醫(yī)院和個人的切身利益?？刂瞥杀?，規(guī)范使用，節(jié)約資金，讓利于民是衛(wèi)生材料收費(fèi)管理的關(guān)鍵之處，這也將成為經(jīng)濟(jì)和管理的一個研究方向。

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[3]段彥、馬淑華：加強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)管理 規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005（9）.