感染性心內(nèi)膜炎的臨床與超聲診斷價(jià)值探討（附61例報(bào)告）

許 寧，車(chē)桂華

（江蘇阜寧縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，江蘇阜寧 224400）

近年來(lái)，由于抗生素、激素、免疫抑制劑等廣泛應(yīng)用，心臟外科手術(shù)及心血管介入性診療技術(shù)的開(kāi)展，致使感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）患者的臨床特征發(fā)生了變化，給診斷帶來(lái)一定困難，而早期診斷和治療至關(guān)重要。本文對(duì)我院61例IE患者的臨床和超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行了系統(tǒng)分析，旨在探討IE患者的臨床特點(diǎn)及超聲心動(dòng)圖對(duì)本病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇我院內(nèi)科于2001年2月至2008年3月診治的IE患者61例，其中男性36例、女性25例，平均年齡21.5±12.2（13-58）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]①病史：不明原因發(fā)熱1周以上，伴心臟雜音，進(jìn)行性貧血、脾腫大、栓塞、皮膚瘀點(diǎn)或杵狀指等；②不典型臨床表現(xiàn)＋血培養(yǎng)陽(yáng)性；③超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物；④手術(shù)證實(shí)。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查 采用HP-Imagepoint,HPHD11xe經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，取常規(guī)探查部位，從各個(gè)不同切面觀察心臟形態(tài)、瓣膜結(jié)構(gòu)和活動(dòng)情況及贅生物等，進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征 61例IE患者中，有基礎(chǔ)心臟病者55例，占90.2%（55/61）；無(wú)基礎(chǔ)心臟病者6例，占9.8%（6/61）。發(fā)熱58例（95.1%）；脾腫大38例（62.3%）；栓塞12例（19.6%），其中腦栓塞6例，肢體動(dòng)脈栓塞4例，脾、腎栓塞各1例。心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)31例（50.8%）。死亡3例，占4.9%，原因分別為心衰、心律失常和腦栓塞。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：貧血54例（88.5%），白細(xì)胞升高59例（96.7%）。51例作血培養(yǎng)，其中14例（27.4%）培養(yǎng)陽(yáng)性，為鏈球菌（5例）、 葡萄球菌（3例）和其它菌（6例）感染。

2.3 超聲心動(dòng)圖結(jié)果 55例有基礎(chǔ)心臟病患者的臨床及超聲心動(dòng)圖診斷先天性心臟病23例、風(fēng)濕性心臟病19例、退行性瓣膜病等13例。28例超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，其中1例在外院經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，分別累及主動(dòng)脈瓣（13例）、 二尖瓣（10例）和其它瓣膜（5例）。

3 討論

3.1 感染性心內(nèi)膜炎臨床特點(diǎn)的變化 ①基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成比：本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示先天性心臟?。ㄏ刃牟。?、風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。┱?-2位，其它心臟病占24.5%，無(wú)基礎(chǔ)心臟病者占9.8%。由于抗菌素的應(yīng)用，風(fēng)心病已明顯減少[3]。國(guó)外近年報(bào)道，IE以先心病居首位，其次為動(dòng)脈硬化性心臟病[4-5]。②血培養(yǎng)及致病菌：血培養(yǎng)是IE的重要診斷依據(jù)之一，并能有效指導(dǎo)臨床治療[2,5]。努力提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率，仍將有重要的臨床意義，但I(xiàn)E的診斷不能僅依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果。本組51例IE患者作血培養(yǎng)，僅有14例（占27.4%）培養(yǎng)陽(yáng)性，主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。其中葡萄球菌性IE患者，均侵犯主動(dòng)脈瓣，有1例死亡。國(guó)內(nèi)、外已有報(bào)道，葡萄球菌感染已躍居IE的首位；且葡萄球菌更易累及主動(dòng)脈瓣，病程短、病情重、療效差[1,6]。③臨床表現(xiàn)：本組統(tǒng)計(jì)顯示，常見(jiàn)癥狀和體征為發(fā)熱、貧血、脾腫大等。57例IE患者有心臟雜音，其中雜音變化者占2/3，原因是IE病程中出現(xiàn)的貧血、心動(dòng)過(guò)速、瓣膜功能改變、贅生物等，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。④本組3例IE患者的死亡原因主要是栓塞、心功能不全及心律失常，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1,6]。

3.2 超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值 超聲心動(dòng)圖能直接探測(cè)心內(nèi)膜及瓣膜的贅生物而作為本病診斷的重要依據(jù)，同時(shí)也可明確瓣膜受損情況以及患者的基礎(chǔ)心臟疾患。本組28例患者檢出贅生物，占45.9%（28/61），遠(yuǎn)高于血培養(yǎng)陽(yáng)性率。因此，Bayer等[1]將超聲心動(dòng)圖列為IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件之一。贅生物的檢出率除與其大小有關(guān)外，尚與檢查者的經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)、圖像質(zhì)量、患者透聲條件及發(fā)病時(shí)期等有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖對(duì)IE患者贅生物的檢出率為34%-93%[1,6]。超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除IE的診斷。通常認(rèn)為，贅生物直徑≥2mm才能被檢出；另外，IE早期（病程2周以內(nèi)）也難以發(fā)現(xiàn)贅生物。本組28例檢出有贅生物者中，7例在第1次超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)贅生物，而是在第2次、甚至第3次復(fù)查時(shí)才發(fā)現(xiàn)贅生物而作出IE診斷；另外有1例經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖探測(cè)未能發(fā)現(xiàn)贅生物，后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)贅生物的存在，從而明確IE的診斷。因此，臨床上高度懷疑IE的患者，首次超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)贅生物者，應(yīng)定期追蹤復(fù)查，或/和采用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，可進(jìn)一步提高贅生物的檢出率。由于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量較高，故能發(fā)現(xiàn)更小的贅生物[7-8]。根據(jù)超聲心動(dòng)圖探測(cè)發(fā)現(xiàn)，贅生物的大小、發(fā)生部位和活動(dòng)情況與IE患者的栓塞發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)[1,8]。

綜上所述，超聲心動(dòng)圖不僅可對(duì)IE患者作出病因、病理診斷，而且尚能評(píng)判IE患者的臨床進(jìn)程、預(yù)后及治療效果等。因此，超聲心動(dòng)圖對(duì)IE患者有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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