肥胖與避孕——一個(gè)值得關(guān)注的新興議題

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引言

在美國(guó)，意外妊娠率大約是50%，其中一半是由于避孕失敗造成的。由于同時(shí)可能存在肥胖等健康問(wèn)題，避孕輔導(dǎo)變得更具挑戰(zhàn)性。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，美國(guó)育齡婦女大約56.7%超重（BMI25～29.9 kg/m2）、超過(guò)30%肥胖（BMI>30 kg/m2）。其他發(fā)達(dá)國(guó)家女性超重和肥胖比例也越來(lái)越多。（我國(guó)也面臨著同樣的問(wèn)題?！幷咦ⅲ?/p>

研究避孕方法及潛在風(fēng)險(xiǎn)（包括并發(fā)癥、避孕失?。┡c肥胖關(guān)系的數(shù)據(jù)很少，因?yàn)榇蠖鄶?shù)對(duì)新的避孕方法的研究都將超重婦女排除在外?？捎玫臄?shù)據(jù)存在矛盾且數(shù)量有限，它們都來(lái)自于回顧性研究、由受試者自我報(bào)告體重和使用避孕藥具的情況、可能漏報(bào)最終流產(chǎn)的意外懷孕。此外，大量回顧性研究所用的數(shù)據(jù)也來(lái)源于肥胖很少見(jiàn)的年代。關(guān)于如何選擇避孕方法以及減肥手術(shù)（日益普遍的治療病態(tài)肥胖的一種方法）后這些方法的有效性的數(shù)據(jù)也很少。本文旨在對(duì)肥胖女性的避孕效果以及伴隨的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，同時(shí)還調(diào)查了減肥手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。

女性肥胖的后果

肥胖已與大量的疾病牽扯在一起。2型糖尿病危險(xiǎn)隨著B(niǎo)MI（≥22 kg/m2）的增加而增加。高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病以及卒中危險(xiǎn)也隨著B(niǎo)MI的增加而增加。退行性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的退行性疾病，與肥胖有關(guān)，并可能降低行走能力。肥胖婦女乳腺癌、結(jié)腸癌以及子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)增加，并認(rèn)為是多余的脂肪導(dǎo)致性激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子1代謝變化所致。肥胖還可能導(dǎo)致工作中被歧視、受教育程度較低以及社會(huì)關(guān)系的負(fù)面影響。

女性肥胖導(dǎo)致排卵次數(shù)減少，對(duì)生育有負(fù)面影響，這可能是由于胰島素抵抗和高胰島素血癥。高胰島素水平對(duì)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）有負(fù)面影響，導(dǎo)致雙氫睪酮增加。隨著SHBG降低，增加的游離睪酮會(huì)對(duì)正常排卵功能有損害。高胰島素水平還會(huì)導(dǎo)致卵巢對(duì)促黃體激素的反應(yīng)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞生產(chǎn)雄烯二酮。另一方面，脂肪組織增加，導(dǎo)致外周高循環(huán)雄激素水平向雌激素轉(zhuǎn)化，進(jìn)而形成長(zhǎng)期高雌激素水平。正常排卵功能還受到瘦素（由脂肪細(xì)胞分泌，減少饑餓感和食物攝入量）進(jìn)一步破壞。瘦素還能抑制卵巢的卵泡發(fā)育和類固醇的產(chǎn)成。

女性孕前肥胖（BMI＞29 kg/m2）導(dǎo)致生育能力下降，自然受孕的概率下降4%。2002年的全國(guó)家庭生育調(diào)查（NSFG）數(shù)據(jù)已證實(shí)肥胖對(duì)生育的負(fù)面影響。由于避孕失敗的比率較高，肥胖婦女意外懷孕的比例預(yù)期應(yīng)更高。但實(shí)際上， NSFG的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖者的意外懷孕比率沒(méi)有增加，這和干擾正常排卵功能理論是一致的。

女性孕前肥胖也增加妊娠不良結(jié)局危險(xiǎn)，包括孕婦及胎兒。產(chǎn)婦的不良結(jié)局由肥胖相關(guān)的代謝變化（如妊娠糖尿病、妊娠高血壓）造成。其他肥胖相關(guān)的負(fù)面影響包括，胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)增加（可能是由于代謝紊亂或營(yíng)養(yǎng)不足），以及羊膜穿刺術(shù)引起的并發(fā)癥。肥胖也與流產(chǎn)危險(xiǎn)增加相關(guān)。調(diào)查孕婦（采用輔助生殖技術(shù)）的數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)現(xiàn)，肥胖婦女流產(chǎn)率較高（OR 1.69，95%CI 1.13～2.51），新生兒成活率較低（OR 0.75，95%CI 0.57～0.98）。另一個(gè)回顧性分析研究表明，自然流產(chǎn)率隨著B(niǎo)MI的升高逐步上升（超重者OR 1.29，病態(tài)肥胖者OR 2.19）。肥胖也增加死產(chǎn)和新生兒死亡危險(xiǎn)。

女性孕前肥胖多導(dǎo)致分娩并發(fā)癥，臨床上較多考慮給予引產(chǎn)或施行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩項(xiàng)不同的相關(guān)研究結(jié)果都顯示，相對(duì)于非肥胖婦女，肥胖婦女的剖宮產(chǎn)分娩率增加，引產(chǎn)率增加1倍。可能是由于瘦素對(duì)（子宮）肌層收縮的抑制作用，使收縮的幅度和頻率下降。有報(bào)告顯示，BMI＞34 kg/m2比正常BMI的婦女，剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)增加3倍。肥胖可能增加相關(guān)的外科手術(shù)的困難。當(dāng)執(zhí)行開(kāi)放手術(shù)時(shí)，進(jìn)入骨盆有限，尤其是當(dāng)使用Pfannenstiel切口（腹部子宮下段橫切口）時(shí)。大血管叢的存在需要手指鉤回（指手術(shù)拉開(kāi)腹直肌時(shí)，手指鉤向肌肉下方會(huì)損傷腹直肌背面的腹壁下血管）、器械較長(zhǎng)以及到達(dá)骨盆較困難，可能要求更長(zhǎng)的時(shí)間和有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。此外，肥胖導(dǎo)致大出血以及損傷附近器官危險(xiǎn)增加，也是手術(shù)的難點(diǎn)。肥胖增加術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)，包括傷口感染、肺部感染以及靜脈血栓（VTE）。母親肥胖還可能導(dǎo)致巨大兒、出生時(shí)缺陷以及后代兒童時(shí)期肥胖。

避孕方法

激素聯(lián)合避孕

口服避孕藥 肥胖可能會(huì)影響激素聯(lián)合避孕療法（CHC）的效果，特別是口服避孕藥（OC）。稀釋作用可能是涉及的一個(gè)機(jī)制：循環(huán)血容量或脂肪吸收的增加，使類固醇效力降低。肥胖婦女和正常體重婦女的類固醇代謝水平可能不同。雖然進(jìn)入市場(chǎng)前的研究一般不包括＞130%理想體重的婦女，最近的研究已經(jīng)調(diào)查了CHC對(duì)超重或肥胖婦女的療效。Holt等人進(jìn)行了兩項(xiàng)研究，一項(xiàng)是對(duì)755例婦女進(jìn)行隨機(jī)、回顧性研究。所有受試者都給予OC，炔雌醇劑量從20～50 mcg。避孕效果用懷孕女性的人數(shù)來(lái)衡量。體重在最高四分位的受試者（＞70kg），懷孕人數(shù)最多；口服炔雌醇劑量≤35 mcg的受試者，懷孕人數(shù)最多，避孕失敗風(fēng)險(xiǎn)增加（OR 4.5，95%CI 1.4～14.4）。這項(xiàng)研究的局限性包括：體重、避孕失敗和OCP類型由患者自我報(bào)告，最高四分位數(shù)體重和總?cè)后w水平相似。

Holt隨后進(jìn)行了前瞻性研究（n=1,000），受試者和用藥情況與上個(gè)試驗(yàn)類似。體重用BMI來(lái)衡量，而不是四分位；自我報(bào)告體重。結(jié)果顯示，體重較重仍和避孕失敗率較高相關(guān)。BMI較高的受試者（BMI 27.4～32.2 kg/m2）避孕失敗率（確認(rèn)懷孕）增加（OR 1.58，95%CI 1.11～2.24）。

2002年的NSFG顯示，肥胖女性使用OC避孕失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加30%。相對(duì)于白人，西班牙裔和黑人婦女更可能超重或肥胖，避孕失敗率也較高。然而，這些研究結(jié)果并不顯著，可能是由于自我報(bào)告的偏倚。

大多數(shù)其它的數(shù)據(jù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肥胖婦女口服避孕藥失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。Trussell等人進(jìn)行了回顧性研究，調(diào)查肥胖婦女的避孕效果。除剛才提及的研究外，其他數(shù)據(jù)都顯示肥胖沒(méi)有對(duì)避孕失敗“貢獻(xiàn)”力量。其中，八項(xiàng)研究中的兩項(xiàng)是前瞻性臨床試驗(yàn)，其他的都是對(duì)現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)的分析。這兩個(gè)臨床試驗(yàn)，以體重為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果證實(shí)，無(wú)論超重還是肥胖婦女，使用OC避孕失敗的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加。

最近進(jìn)行了一項(xiàng)肥胖對(duì)OCs的藥代動(dòng)力學(xué)影響的研究。結(jié)果顯示，在肥胖女性，激素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)的能力下降。肥胖女性可能需要延長(zhǎng)3～5天使激素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)，對(duì)下丘腦垂體卵巢軸產(chǎn)生抑制作用。如果這一結(jié)論被復(fù)制，意味著肥胖婦女在開(kāi)始使用激素聯(lián)合療法避孕時(shí)，輔助避孕方法需要使用更長(zhǎng)時(shí)間。

避孕貼片 關(guān)于肥胖對(duì)避孕貼片影響的數(shù)據(jù)極少。一項(xiàng)對(duì)已獲批的避孕貼片避孕效果的研究（n= 3,319）顯示，15個(gè)孕婦（避孕失?。┲杏?個(gè)體重＞ 90kg。該產(chǎn)品在說(shuō)明書(shū)上建議＞90kg的婦女慎用貼片，因可能降低療效。避孕貼片的藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，建議給出的4個(gè)貼片部位（手臂、背部、腹部、臀部）是有效的，經(jīng)過(guò)血液化驗(yàn)，（貼片貼于這4個(gè)部位時(shí)）激素水平相似，均在療效的參考范圍內(nèi)，只是在腹部放置時(shí)（激素水平較低）和其他部位略有不同。

陰道環(huán) 陰道環(huán)的避孕效果非常顯著。在一項(xiàng)對(duì)此評(píng)估的研究中（n＞23,000），僅21例發(fā)生妊娠。但是沒(méi)有針對(duì)超重或肥胖婦女使用陰道環(huán)療效的前瞻性研究，也沒(méi)有針對(duì)包括體重＞ 80kg婦女使用陰道環(huán)療效的批準(zhǔn)前審查。一般認(rèn)為無(wú)論肥胖或體重正常婦女，療效是相似的，因?yàn)樗幬锿ㄟ^(guò)陰道粘膜吸收直接進(jìn)入血循環(huán)。對(duì)上面的數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析顯示，妊娠婦女中沒(méi)有肥胖婦女。鑒于激素經(jīng)陰道吸收入血，首先在肝臟代謝，肥胖婦女的激素水平可能會(huì)更高，提高對(duì)下丘腦垂體卵巢軸的抑制作用，進(jìn)而可能提高療效。

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純?cè)屑に乜诜茉兴?很少有數(shù)據(jù)支持肥胖婦女采用純?cè)屑に乜诜茉兴帉?dǎo)致療效降低。1974年英國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于肥胖婦女采用純?cè)屑に乜诜茉兴幍男颖狙芯拷Y(jié)果顯示，肥胖婦女的避孕失敗率沒(méi)有增加，研究結(jié)果有局限性，僅僅提到了體重測(cè)量，而對(duì)肥胖婦女的人數(shù)只字不提。最近的一個(gè)來(lái)自歐洲的研究監(jiān)測(cè)了＞50,000例受試者采用OC的效果，結(jié)果顯示，肥胖與純?cè)屑に乜诜茉兴幆熜o(wú)關(guān)，但是，研究中肥胖婦女的人數(shù)沒(méi)有提及。

避孕針劑 沒(méi)有數(shù)據(jù)支持肥胖婦女使用長(zhǎng)效醋酸甲孕酮（DMPA）會(huì)降低療效。一項(xiàng)旨在評(píng)估肌肉注射（IM）和皮下埋植（SC）DMPA使用2年后的療效的研究（n=534；各組BMI ＞30 kg/m2的人數(shù)占25%）。雖然結(jié)果沒(méi)有按體重分類，但有相當(dāng)數(shù)量的肥胖婦女參加，并且兩組的療效都很高，SC組沒(méi)有懷孕者，IM組有一人懷孕。使用DMPA與體重增加相關(guān)，特別是已經(jīng)肥胖的婦女。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，受試者采用OCs、DMPA或沒(méi)有生育控制，DMPA組的肥胖婦女（n=15）體重增加＞20磅（9kg），DMPA組的正常體重婦女（n=100）體重增加8～10磅（4kg）。肥胖青年女性往往在首次使用的第一年，體重增加較明顯。和非肥胖者相比（無(wú)論采用DMPA或聯(lián)合OC），采用DMPA的肥胖者更可能增加體重。2008年，WHO的專家工作組把肥胖青年女性DMPA的用法劃為第2類，其他的所有純?cè)屑に乇茉蟹椒ǘ际堑?類。

埋植避孕劑

埋植避孕劑Implanon的前期臨床試驗(yàn)不包括＞130%理想體重的婦女。試驗(yàn)包括134名婦女（體重＞ 70kg）組，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妊娠婦女。分析前期臨床試驗(yàn)的一個(gè)亞組數(shù)據(jù)，以評(píng)估采用埋植避孕劑Implanon的婦女3年后藥物的療效（n=40），結(jié)果顯示，3年試驗(yàn)時(shí)間結(jié)束前，3名婦女出現(xiàn)排卵周期，但沒(méi)有懷孕。產(chǎn)品標(biāo)簽鼓勵(lì)對(duì)肥胖婦女的3年限制進(jìn)行臨床判斷；由于數(shù)據(jù)不足，沒(méi)有就肥胖婦女采用埋植避孕劑Implanon的避孕療效給出明確的聲明。

埋植避孕劑Implanon的副作用包括不規(guī)則出血，這一問(wèn)題似乎沒(méi)有受到體重的影響，但很少有數(shù)據(jù)證實(shí)這一點(diǎn)。

宮內(nèi)節(jié)育器

帶銅宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）ParaGard通過(guò)改變子宮內(nèi)環(huán)境，妨礙受精卵著床。沒(méi)有數(shù)據(jù)顯示肥胖婦女采用ParaGard降低療效。宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)Mirena增加宮頸粘液粘度，抑制精子在子宮和輸卵管內(nèi)運(yùn)行。由于Mirena直接作用于子宮，是局部用藥作用，其功效應(yīng)該不會(huì)受到肥胖影響。在肥胖婦女，放置宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)可能會(huì)更困難，可能需要較長(zhǎng)的器械或承重能力更強(qiáng)的檢查臺(tái)。

宮內(nèi)節(jié)育器具有非避孕作用的額外益處。無(wú)論帶銅宮內(nèi)節(jié)育器還是宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)Mirena，都能保護(hù)子宮免于內(nèi)膜癌，但是這種保護(hù)模式能持續(xù)多久就不得而知了。Mirena可以減少無(wú)排卵型功能性子宮出血（通過(guò)抑制雌激素釋放），保護(hù)月經(jīng)過(guò)多的女性免于血液過(guò)多流失。

絕育術(shù)

在美國(guó)，可逆的女性絕育術(shù)通常采用通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管結(jié)扎。肥胖會(huì)額外增加全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)入腹腔時(shí)的失敗幾率、外傷性腸炎以及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉并發(fā)癥可能會(huì)由骨性標(biāo)志不明顯、需要更長(zhǎng)的針和插管困難所致。此外，額外的胸部重量和腹壓給通氣功能帶來(lái)一系列影響。因此，肥胖病人胸部重量增加可導(dǎo)致通氣困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了麻醉狀態(tài)下的時(shí)間，手術(shù)往往更困難。采取的頭低足高位對(duì)于肥胖婦女而言可能不是很適合。

來(lái)自美國(guó)全國(guó)性絕育術(shù)回顧性研究（Collaborative Review of Sterilization study）的并發(fā)癥亞組數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，肥胖婦女的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加70%（OR 1.7，95%CI 1.2～2.6），雖然肥胖并不像糖尿病或使用全身麻醉一樣是一個(gè)高危因素。目前還不清楚肥胖女性的這種風(fēng)險(xiǎn)增加是不是由于存在共病所致。宮腔鏡絕育術(shù)設(shè)備如Essure（將Essure微型插管放在輸卵管近端堵塞輸卵管進(jìn)行絕育術(shù)）或Adiana（無(wú)創(chuàng)性避孕技術(shù)）可能是肥胖婦女不可逆性絕育更好的選擇。宮腔鏡技術(shù)（能清晰地觀察到宮腔內(nèi)的各種改變）可提供更好的可視效果，并降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些程序可以在局麻下進(jìn)行。

屏障避孕

屏障避孕法通常在兩性同房前使用，包括男用和女用避孕套、宮頸帽、陰道隔膜和殺精劑。由于性傳播疾病教育加強(qiáng)（包括艾滋病的防范意識(shí)），一度受冷落的屏障避孕又熱了起來(lái)。相對(duì)于長(zhǎng)效避孕法或激素避孕法，屏障避孕法的優(yōu)勢(shì)在于不會(huì)引起全身副作用，以及不改變出血模式（指對(duì)月經(jīng)周期的影響）。一個(gè)需要經(jīng)常暫時(shí)避孕的女人可能更喜歡使用這種方法。屏障避孕法使用得當(dāng)，尤其是宮頸帽和陰道隔膜，可以減少一半的子宮頸癌發(fā)病率。不過(guò)，在避孕的有效性方面，屏障避孕法不及激素避孕法或?qū)m內(nèi)節(jié)育器。但是，對(duì)于肥胖女性而言，這類方法不失為一個(gè)很好的選擇，因?yàn)樗鼈儾皇荏w重影響。有一個(gè)例外就是陰道隔膜，如果一個(gè)女人經(jīng)歷了重大的體重變化，需要進(jìn)行一下適當(dāng)評(píng)估。宮頸帽的效果更多受帽的底部（涂有殺精劑）影響，而受體重影響較少。沒(méi)有已知數(shù)據(jù)顯示肥胖對(duì)其他常用屏障避孕法（如避孕套或殺精劑）的影響。

肥胖的治療方法

目前治療肥胖的方法包括改變生活方式、限制熱量攝入和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。許多研究表明，減重≥20磅可能降低心血管疾病和癌癥的死亡率。對(duì)于大多數(shù)多囊卵巢綜合征的肥胖女性，減重5%～10%可能恢復(fù)排卵功能；同時(shí)可降低高胰島素水平，后者反過(guò)來(lái)又提高雄激素水平與SHBG水平。進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)對(duì)于減肥是必不可少的。建議進(jìn)行最低30分鐘的中度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。不幸的是，肥胖者往往不能保持這種生活方式（包括飲食習(xí)慣），并最終失敗。減重者往往3年內(nèi)恢復(fù)體重（占60%）。

病態(tài)肥胖患者使用上述方法的成功率甚至更低。經(jīng)常建議他們進(jìn)行減肥手術(shù)，以達(dá)到所需的減重標(biāo)準(zhǔn)來(lái)改善生活質(zhì)量。在美國(guó)進(jìn)行減肥手術(shù)的人數(shù)增加顯著，2002年超過(guò)72,000人次。其中超過(guò)85%的患者是婦女，青少年數(shù)量的比例也有所增加。

有三種類型的外科減肥手術(shù)。第一類是胃束帶術(shù)，主要通過(guò)減少胃容量減肥。第二類是胃旁路術(shù)（最常見(jiàn)的是Roux－en－Y術(shù)），減少胃容量聯(lián)合吸收不良。第三類是吸收不良型手術(shù)(Malabsorptive procedure)，主要因長(zhǎng)期并發(fā)癥現(xiàn)已不用。雖然所有術(shù)式都涉及營(yíng)養(yǎng)不良，但是，相對(duì)于胃旁路術(shù)而言，胃束帶術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較少（較少的短期并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間少）。但是，長(zhǎng)期并發(fā)癥更常見(jiàn)于胃束帶術(shù)（相比胃旁路術(shù)）。切口問(wèn)題（如感染、膿腫）或胃束帶滑移是胃束帶術(shù)再次手術(shù)的最常見(jiàn)原因。胃旁路術(shù)常導(dǎo)致傾倒綜合征（假如有大量食物迅速進(jìn)入胃部的話，肥胖者會(huì)出現(xiàn)惡心、出汗、嘔吐、腹痛和嚴(yán)重腹瀉等癥狀）、吻合口狹窄、消化通路中斷、疝氣以及營(yíng)養(yǎng)不良。

胃旁路術(shù)的減肥效果通常更好。胃束帶和胃旁路術(shù)減重范圍差異可以高達(dá)25%。所以，相對(duì)于胃束帶術(shù)而言，胃旁路術(shù)可大幅改善肥胖引起的合并癥，如糖尿病和高血壓。

有證據(jù)強(qiáng)力支持，術(shù)后1年再嘗試懷孕。術(shù)后第一年減肥速度最快，如果此期間懷孕（尤其是胃旁路術(shù)后），發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)的比例將大大增加。此外，輕度營(yíng)養(yǎng)不良很常見(jiàn)，如果過(guò)早妊娠，臨床缺陷的風(fēng)險(xiǎn)將增加。為了避免缺乏某些可能會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，建議使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。大多數(shù)研究表明，不論是限制性手術(shù)還是營(yíng)養(yǎng)不良性手術(shù)，選擇術(shù)后早期妊娠或更晚妊娠，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎齡縮短或出生體重等均沒(méi)有差別。然而，相對(duì)于胃束帶術(shù)而言，胃旁路術(shù)會(huì)有更多剖宮產(chǎn)和新生兒死亡發(fā)生。

一些數(shù)據(jù)表明，術(shù)后采用OC避孕可能不足以防止懷孕。一項(xiàng)針對(duì)40例Malabsorptive術(shù)后婦女的研究結(jié)果顯示，9名采用OC避孕的婦女在術(shù)后第一年懷孕。避孕失敗歸因于Malabsorptive術(shù)并發(fā)癥（如腹瀉、脂肪瀉、嘔吐），而不是對(duì)OC依從性差。采用DMPA避孕的婦女1例失敗，采用IUD避孕的婦女 3例失敗。另一項(xiàng)涉及空腸旁路術(shù)后婦女的小樣本研究（n=7），測(cè)量血清乙炔雌二醇和孕激素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，旁路組與對(duì)照組（正常體重育齡婦女）相比，血清激素水平較低（兩組采用相同OC避孕）。筆者認(rèn)為，由于減肥手術(shù)導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)吸收不良，進(jìn)而導(dǎo)致激素水平較低。

如果采用減肥手術(shù)，選擇不經(jīng)過(guò)口服吸收途徑的避孕方法可能是明智的。陰道環(huán)或避孕貼片都避免了肝臟首過(guò)機(jī)制及縮短的腸道吸收，可能避孕效果更高。建議患者避免在術(shù)后過(guò)早妊娠，但只有少數(shù)研究探討了術(shù)后一年內(nèi)婦女應(yīng)如何避孕。一項(xiàng)涉及45例減肥術(shù)后婦女的自我管理的調(diào)查結(jié)果顯示，97%知道術(shù)后第一年應(yīng)避免懷孕，90%在此期間避孕。雖然30%使用的避孕方法非常有效（絕育術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器、DMPA），但是，15%仍使用OC，37%只用避孕套。從產(chǎn)科/婦科醫(yī)生那里獲得避孕的婦女（24%）都是采用的高效避孕法。

肥胖與靜脈血栓栓塞

在美國(guó)，靜脈血栓栓塞（VTE）的年發(fā)病率是2人/1000人，并隨年齡增加而上升，但是確切人數(shù)不得而知。VTE是一種多因素疾病，是由幾個(gè)基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。VTE的遺傳易感性與遺傳性血栓形成傾向相關(guān)，如抗凝物質(zhì)的內(nèi)在缺陷（如蛋白C和蛋白S）或顯性遺傳的缺陷基因（如凝血因子V Leiden基因、凝血酶原基因）。靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素包括近期手術(shù)史、吸煙、活動(dòng)受限及妊娠。

確診靜脈血栓栓塞的患者，通常需最低6個(gè)月的抗凝治療。育齡婦女接受抗凝治療可能導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多以及卵巢囊腫破裂所導(dǎo)致的罕見(jiàn)的腹腔積血。出血是病人最常見(jiàn)的長(zhǎng)期抗凝治療導(dǎo)致的并發(fā)癥，抗凝治療下主要出血風(fēng)險(xiǎn)每年達(dá)7%。

聯(lián)合OC用藥是深靜脈血栓形成（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)因素（通過(guò)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)）。雌激素成分會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原以及凝血因子（特別是Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ）水平增加，進(jìn)而導(dǎo)致凝血作用，形成血液高凝狀態(tài)；另一方面，隨著這些凝血因子水平增加，抗凝物質(zhì)相對(duì)減少（抗凝血酶、蛋白S和活化蛋白C抵抗）。這些變化的幅度是溫和的，通常在正?？刂品秶鷥?nèi)，但已足以導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。大多數(shù)孕激素與凝血因子或纖溶系統(tǒng)功能變化無(wú)關(guān)。但是，相對(duì)于第二代孕激素口服避孕藥而言，第三代孕激素（去氧孕烯和孕二烯酮）可能導(dǎo)致較低的抗凝血酶水平和較高的凝血因子水平。

肥胖是VTE發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。已證實(shí)，它會(huì)導(dǎo)致凝血因子增加（Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ和纖維蛋白原）。并且，這些因子隨BMI的增加而增加。此外，由靜脈淤血帶來(lái)的額外風(fēng)險(xiǎn)也可能隨肥胖而出現(xiàn)。一個(gè)對(duì)醫(yī)院門診病人的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，BMI＞30 kg/m2的患者，DVT風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。其他的大多數(shù)回顧性數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，采用OC避孕的肥胖婦女，VTE風(fēng)險(xiǎn)額外增加。

肥胖患者應(yīng)用復(fù)方OCs增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。多個(gè)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示了這種增加的風(fēng)險(xiǎn)。荷蘭進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)確診VTE的患者人群的病例對(duì)照研究，對(duì)照組成員包括這些患者的男性伴侶或隨機(jī)打電話找到的受試者。兩組共454例，261例（57.5%）是女性。其中，175例女性在診斷時(shí)應(yīng)用OCs。結(jié)果顯示，肥胖個(gè)體有2倍的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（OR 2.3，95%CI 1.5～3.4），其中，使用OC的肥胖個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)增加10倍（OR 9.8，95%CI 3.0～31.8）。使用OC的體重正常甚至超重的婦女的VTE風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯增加（體重正常組OR 1.0；超重組OR 0.9，95%CI 0.4 ～ 2.0）。

結(jié)論

在美國(guó)，肥胖發(fā)生率已達(dá)到流行病的程度，因此我們更加需要有關(guān)肥胖人群避孕效果的數(shù)據(jù)。肥胖人群的計(jì)劃生育咨詢必須考慮到肥胖的共病情況，因其會(huì)增加健康風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于肥胖婦女采用OC避孕的數(shù)據(jù)有限，大多數(shù)數(shù)據(jù)支持避孕療效沒(méi)有降低。而有關(guān)肥胖婦女非口服避孕方法的數(shù)據(jù)幾乎沒(méi)有。長(zhǎng)效可逆性避孕方法（如IUD、DMPA、Implanon）提供了很好的避孕效果，同時(shí)避免了VTE危險(xiǎn)的增加。