藥物不能控制的高眼壓狀態(tài)下行青光眼手術(shù)若干問(wèn)題探討

喬秀英

急性閉角型青光眼的急性發(fā)作期,患眼均處在高眼壓狀態(tài),此時(shí)患眼房角完全關(guān)閉,治療原則為采取多種藥物降壓,然而臨床上,常常遇到少數(shù)患者用多種藥物均不能控制眼壓對(duì)于這些高眼壓狀態(tài)下的患眼,決定手術(shù)治療的時(shí)機(jī),是立即在高眼壓狀態(tài)下行抗青光眼手術(shù),還是繼續(xù)保守治療,以及手術(shù)術(shù)式的選擇、術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防等問(wèn)題是值得探討的。

青光眼造成視功能損害的重要機(jī)制之一是機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)。當(dāng)眼壓升高時(shí),鞏膜受到壓力亦高,傳遞到了篩板,經(jīng)過(guò)該處的神經(jīng)纖維或營(yíng)養(yǎng)性微血管均受阻,篩板結(jié)構(gòu)變形向后退;加上篩板小孔組織學(xué)的特征,病理組織證實(shí)該區(qū)的小孔最易受壓而變形,故經(jīng)過(guò)該區(qū)小孔的來(lái)自視網(wǎng)膜側(cè)的上下弓形纖維最先受損。同時(shí),輕度的眼壓升高即可導(dǎo)致脈絡(luò)膜及視神經(jīng)篩板前之血流降低,其結(jié)果造成由葡萄膜之組織缺氧,有人認(rèn)為:高眼壓持續(xù) 6～12 h,就主要發(fā)生永久性視功能損傷的危險(xiǎn),并且眼壓愈高,持續(xù)高眼壓時(shí)間愈久,引起視功能損害的程度亦愈重。

急性閉角型青光眼的急性發(fā)作期,如果多種藥物降眼壓仍不能控制,那么用藥后 24～48 h,至多不超過(guò) 72 h,即便眼壓仍處在高眼壓狀態(tài)也立即手術(shù)治療,其目的是解除高眼壓狀態(tài),保持視功能。

高眼壓狀態(tài),眼球充血重,術(shù)中易出血,術(shù)后反應(yīng)亦重,切開(kāi)前房時(shí),由于眼壓驟降,睫狀體血管因負(fù)壓通透性增加,易引起球內(nèi)毛細(xì)血管的破裂,造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的出血,脈絡(luò)膜脫離甚至發(fā)生驅(qū)逐性眼內(nèi)出血等一系列并發(fā)癥。因此在高眼壓狀態(tài)下行青光眼手術(shù)醫(yī)生確應(yīng)作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中應(yīng)變措施。筆者的經(jīng)驗(yàn)是注意以下幾個(gè)方面:

球后麻醉要最確、充分。藥物注射后壓迫眼球 20min,不得少于 20min,好得球后麻醉,正確的壓迫眼球,?？墒寡蹓航档?0.93～1.33 kPa(7～10mm Hg)。

在球后麻醉的同時(shí),靜脈點(diǎn)滴甘露醇。在手術(shù)臺(tái)上給藥多能使手術(shù)期間眼壓得以不同程度的降低。壓迫眼球和靜滴高滲劑使眼壓下降 1.33～2 kPa(10～15mm Hg),甚至向下降 2.66 kPa(20.00 mm Hg),進(jìn)而使眼壓趨于正常,立即手術(shù)。

手術(shù)成敗的關(guān)鍵是術(shù)中必須使房水緩慢流出,在切口處先刺個(gè)小孔,由于眼壓高小孔被虹膜突出堵塞,此時(shí)用虹膜整復(fù)器略加壓切口后唇,使小口忽開(kāi)忽閉,讓房水間斷的排出,待眼壓下降后,再擴(kuò)大切口,完成手術(shù),以上措施也就達(dá)到了先降壓的目的,進(jìn)而避免了由于眼壓驟降可能造成的并發(fā)癥。

綜上所述,對(duì)高眼壓狀態(tài)下的青光眼患者,如果應(yīng)用多種藥物治療,經(jīng) 24～48h,至多不超過(guò) 72 h,眼壓仍不能得到控制,就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在高眼壓狀態(tài)下施行抗青光眼手術(shù)治療,要以保護(hù)視功能不受高眼壓的損害為宗旨。