認(rèn)真填寫(xiě)病歷資料對(duì)醫(yī)療事故處理的重要性及對(duì)策

喬英 呂穎萍 何曉玉

病歷材料是以文字、符號(hào)、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來(lái)證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的書(shū)面文件和其他物品，屬于書(shū)證的一種。它具有直接證明性、穩(wěn)定性、物質(zhì)性和思想性的特征。病案是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為的記錄，也客觀反映患者患病的全部過(guò)程，病案也是醫(yī)務(wù)人員用以證明自已醫(yī)療行為正確、合法的依據(jù)，同是也是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評(píng)判的依據(jù)。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過(guò)程，可見(jiàn)病歷資料的證明作用是十分明顯的。

1 病歷資料的法律屬性和分類(lèi)

根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類(lèi):客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況、患者及近親屬簽字的各種知情同意書(shū)及醫(yī)學(xué)資料;主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見(jiàn)等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。

根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應(yīng)包括門(mén)診病歷，住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、手術(shù)安全核對(duì)記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應(yīng)包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病歷資料是客觀性病歷資料，無(wú)論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項(xiàng)權(quán)利，主觀性病歷資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專(zhuān)家組。

2 病歷資料的封存和啟封

病案客觀的反映了醫(yī)療工作的合理程度和診療措辭是否正確。一旦發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，病案可作為評(píng)議、處理或判明責(zé)任的重要依據(jù)。憑借病歷記錄的內(nèi)容，可以判斷醫(yī)師及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診斷及所施治療的合理性、及時(shí)性、恰當(dāng)性及記錄的合法性、從而保護(hù)醫(yī)務(wù)人員及患者雙方的權(quán)利。病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中的至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實(shí)記錄病歷，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施以保證原始病歷的真實(shí)性。

根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封”。病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)患糾紛的憑據(jù)。對(duì)該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下予以封存，只有雙方共同在場(chǎng)，才能保證所封存病歷資料的真實(shí)可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對(duì)等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場(chǎng)進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病歷資料的原件，此時(shí)便需要對(duì)封存的病歷資料啟封，啟封過(guò)程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時(shí)在場(chǎng)。

2002年4月1日起執(zhí)行的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！贝丝钣址Q(chēng)為“舉證責(zé)任倒置”。這就要求病案專(zhuān)業(yè)人員在內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)并保管好病案，保證病案的舉證證據(jù)充分，確保病案的萬(wàn)無(wú)一失。

3 存在的相關(guān)問(wèn)題

根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，患者可以復(fù)印或復(fù)制相關(guān)的病歷資料是客觀性病歷資料，而包括病程記錄在內(nèi)的主觀性病歷資料是不能復(fù)印或復(fù)制的，其目的是防止患者方面根據(jù)主觀性病歷隨意猜測(cè)，而帶來(lái)對(duì)醫(yī)療行為認(rèn)識(shí)的偏差包括可能的負(fù)面輿論效果，某種程度上是建立在對(duì)患者認(rèn)知不認(rèn)可的基礎(chǔ)上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書(shū)證的一種，書(shū)證的證據(jù)效力體現(xiàn)在，一是書(shū)證本身是真實(shí)的，二是書(shū)證所表達(dá)的內(nèi)容對(duì)事實(shí)能夠起到證明作用。病歷資料無(wú)論是主觀性還是客觀性的，都是對(duì)患者診療過(guò)程的一個(gè)真實(shí)記錄，而且無(wú)論是醫(yī)患糾紛訴至人民法院，還是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，主客觀病歷都可以作為或必須作為一項(xiàng)證據(jù)提交，對(duì)于患者而言，也應(yīng)有權(quán)利了解例如醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己病情的分析判斷而使用某種藥物的權(quán)力，這就要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真寫(xiě)好病歷，杜絕缺陷病歷、差錯(cuò)病歷的發(fā)生，保證病歷的質(zhì)量，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，對(duì)于公正判定醫(yī)療事故責(zé)任具有重要意義，但目前臨床上缺陷病歷、差錯(cuò)病歷的情況屢禁不止，寫(xiě)錯(cuò)年齡、姓名、手術(shù)部位左右不分或?qū)戝e(cuò)，男女不分或?qū)戝e(cuò)、男性有子宮，女性有前列腺等的情況時(shí)有發(fā)生，另外手術(shù)無(wú)簽名、死亡記錄欠全面、搶救記錄欠具體或無(wú)搶救時(shí)間、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)無(wú)三級(jí)醫(yī)師查房記錄、不規(guī)范涂改或字跡潦草、或檢查報(bào)告單與記錄不相符等壘見(jiàn)不鮮，這就導(dǎo)致一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，醫(yī)院將會(huì)訴訟失敗或支付高昂的費(fèi)用。所以病歷資料不僅需要書(shū)寫(xiě)記錄的正確、規(guī)范，還要保證保管制度的規(guī)范化。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律觀念和責(zé)任心，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，通過(guò)列舉某些突出典型的事例強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨床價(jià)值。

4.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理 特別是對(duì)實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和新畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，認(rèn)真培養(yǎng)新上崗的醫(yī)師。

4.3 嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)查對(duì)制度 科主任對(duì)病案的重視程度直接影響到科室的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，它起到監(jiān)督、把關(guān)、實(shí)時(shí)監(jiān)控和表率的作用。相關(guān)主管部門(mén)定期到各臨床科室抽查運(yùn)行病歷的各項(xiàng)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)規(guī)范，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量。病案室對(duì)歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，質(zhì)控率為100%，保證終末質(zhì)量。

4.4 手術(shù)前認(rèn)真核對(duì)病歷，做好手術(shù)前查房，手術(shù)醫(yī)生親自檢查核對(duì)患者情況，認(rèn)真分析病情，做好手術(shù)前的檢查核對(duì)工作是保證手術(shù)的正確進(jìn)行的基礎(chǔ)。

4.5 加大加密監(jiān)控力度和強(qiáng)度，多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)督，并實(shí)施獎(jiǎng)罰制度。醫(yī)務(wù)部門(mén)和質(zhì)控科應(yīng)不定時(shí)的進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)檢查，檢查是不是按時(shí)效書(shū)寫(xiě)，病歷書(shū)寫(xiě)是否正確，防上拖拉病歷、趕病歷。每個(gè)月對(duì)每一位醫(yī)生隨機(jī)隨時(shí)抽查三、五份病歷，將所存在的問(wèn)題反饋到各科室，并將檢查結(jié)果登記入院部網(wǎng)，并制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與獎(jiǎng)金掛鉤制度，防止差錯(cuò)的發(fā)生。

病案是患者醫(yī)療質(zhì)量的記錄，是醫(yī)院進(jìn)行科研、教學(xué)的重要資料，具有真實(shí)性和不可逆性，在醫(yī)療治療、醫(yī)療糾紛、案件偵察、傷殘鑒定等方面起著重要的作用，所以病案記錄中的任何一點(diǎn)的差錯(cuò)、疏漏、或語(yǔ)言缺陷都可能造成嚴(yán)重后果，甚至引起醫(yī)療糾紛。技術(shù)鑒定也需要病歷原件，在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)，所以對(duì)于病歷資料的真實(shí)性必須得到切實(shí)的保證。所以，認(rèn)真而真實(shí)的填寫(xiě)患者的資料，是減少醫(yī)療糾紛的重要因素，對(duì)保障醫(yī)療安全有著十分重要的意義。

［1］醫(yī)療事故處理?xiàng)l例起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國(guó)法制出版社，2002，4:32.

［2］江偉.民事訴訟法.北京大學(xué)出版社和高等教育出版社，2000，7:13.

［3］廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.廣東省衛(wèi)生廳編印，2003:8.