MSCT的MPR技術在脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的診斷價值

呂永革 譚永良 侯瑜 楊茂洪 陳素云 吳倩紅 吳冬 曾輝

神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)源性腫瘤最多見的類型，而頸部間隙、胸部后縱隔及腰椎脊柱旁又是全身神經(jīng)源腫瘤最好發(fā)的部位。術前進行準確的定位及定性診斷對外科醫(yī)師制定治療方案有重要意義。常規(guī)CT主要依靠橫軸位圖像顯示腫瘤的強化特征和腫瘤與周圍組織的關系，進行定位及定性診斷［1，2］，但對于精確定位尚存在一定困難。MSCT具有快速、薄層掃描等優(yōu)點，圖像的空間分辨率和后處理技術也顯著提高［3］，MPR技術為術前準確定位及確定手術方式和途徑提供了幫助。本文研究了廣州醫(yī)學院附屬深圳沙井醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院共22例經(jīng)手術病理證實的脊柱旁的神經(jīng)鞘瘤的螺旋CT橫軸位及MPR圖像的表現(xiàn)，旨在探討MPR技術對脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的定位、定性診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例神經(jīng)鞘瘤中，男14例，女8例，年齡24～65歲，平均42歲。15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。臨床表現(xiàn):發(fā)生于胸段者8例無明顯癥狀，于體檢或外傷檢查而發(fā)現(xiàn)，7例有胸痛、胸悶及氣短照胸片發(fā)現(xiàn);發(fā)生于腰段者7例均以腰痛或腿痛就診，臨床懷疑椎間盤病變或泌尿系結石后行CT掃描發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 使用TOSHIBA公司Aquilion 4層及GE公司Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍根據(jù)不同部位的采用常規(guī)螺旋掃描方法，增強造影劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯及歐乃派克，注射劑量為1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s，部分適當延時掃描以觀察最終強化形式。對橫軸位掃描的原始數(shù)據(jù)進行層厚1.25 mm、重疊率為50%的方法進行多平面重建，有冠狀面及矢狀面重組。所有病例均利用MSCT掃描機中自帶的工作站進行1 mm層厚、1 mm間隔的平均重組獲得冠狀面和矢狀面圖像。

根據(jù)螺旋CT的橫軸位圖像進行定位及結合腫塊增強前后的密度變化進行定性，再與MPR圖像的定位、定性診斷進行對比，最后與手術病理結果對照。

2 結果

2.1 MSCT軸位表現(xiàn) 22例中，15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。8例橫跨椎管內(nèi)外，其中6例位于胸段，2例位于腰段;14例位于椎管外，其中10例位于胸段脊柱旁，4例位于腰段脊柱旁。15例胸段脊柱旁腫瘤呈圓形或橢圓形，其中9例位于右側，6例位于左側，大小12 mm×21 mm～45 mm×70 mm。平掃時呈軟組織密度，2例密度大致均勻;13例密度不均勻，邊界尚清晰;4例腫塊里見泥沙狀、斑點狀鈣化灶，腫塊內(nèi)見更低密度囊狀影，CT值9～37Hu，增強掃描呈明顯不均勻強化，CT值12～63Hu。6例起源于脊神經(jīng)根的腫瘤伴鄰近椎弓根及肋骨頭受壓吸收與椎間孔擴大，向椎管內(nèi)生長，呈啞鈴狀，為典型表現(xiàn)，診斷明確。

7例腰段脊柱旁腫瘤形態(tài)、密度改變同縱隔旁腫瘤類似，其中3例位于右側，4例位于左側，大小14 mm×25 mm～22 mm×46 mm，7例腫瘤里無明顯鈣化灶，1例密度大致均勻，6例密度不均勻，1例腫塊里見斑點鈣化灶。其中2例啞鈴型診斷明確。

2.2 MPR的定位表現(xiàn) 多角度的冠狀位及矢狀位MPR圖像清楚顯示9例胸段及5例腰段脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的毗鄰關系，8例均見明顯的脊神經(jīng)根與腫瘤關系密切，表現(xiàn)為直接相連或受壓移位。腫瘤鄰近的肺組織、胸膜及腰大肌只是被推壓而移位，基本上是銳角相交，邊界清晰，15例可以看到明顯的脂肪間隙存在。

3 討論

3.1 起源與臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤是最常見的良性神經(jīng)源性腫瘤，占神經(jīng)源性腫瘤的大部分［4，5］。其中，又以前者最常見，兩者起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細胞［6］。神經(jīng)鞘瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，又稱Schwann(施萬)瘤?？砂l(fā)生在任何年齡，常見于20～50歲，無明顯性別差異。縱隔旁的神經(jīng)鞘瘤起源于脊神經(jīng)根、肋間神經(jīng)近脊柱段或行走于椎旁的交感神經(jīng)鏈，多位于脊柱旁溝內(nèi)，也可起源于迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)，后者其位置則相對靠前;腰椎旁神經(jīng)鞘瘤多起源于脊神經(jīng)根或椎旁交感神經(jīng)鏈。神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀因起源部位與生長方向而異，源于椎間孔椎管內(nèi)腫瘤壓迫神經(jīng)根、胸髓、腰髓而引起神經(jīng)根痛和胸、腰髓壓迫癥，如運動、感覺、反射、括約肌功能障礙，如發(fā)生于縱隔者有胸悶、胸痛、氣促、手麻等，發(fā)生于腰椎旁可有腰痛、腳麻，坐骨神經(jīng)痛等，嚴重者可引起單肢癱或截癱，壓迫馬尾神經(jīng)可引起尿潴留、尿失禁。位于椎管外腫瘤根據(jù)壓相應節(jié)段迫神經(jīng)根而產(chǎn)生相應水平神經(jīng)根痛等癥狀。病程與腫瘤性質(zhì)有關，惡性者病程短，良性者病程較長［7，8］。

3.2 病理基礎 神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細胞，成纖維組織成分小，有完整包膜，所以邊界清楚，常沿神經(jīng)軸擠壓神經(jīng)［9］。腫瘤小時常近似球形、卵圓形;而較大的腫瘤可呈不規(guī)則形、分葉狀，且由于神經(jīng)組織內(nèi)含脂量較高，故其密度稍低于同層面肌肉密度。文獻報道［10］，腫物密度低，內(nèi)部呈柵欄狀或云霧狀、島狀的高密度區(qū)或呈混雜密度為神經(jīng)鞘瘤的特征性密度變化，本組19例均有類似表現(xiàn)。病理基礎為腫瘤內(nèi)包含的兩種神經(jīng)組織:高密度的Antoni A型和低密度的Antoni B型的構成比不同所致，此理論是由Antoni于1920年首次提出的。Antoni A區(qū)細胞緊密排列成柵狀結構，呈束狀交叉成漩渦結構，或洋蔥皮樣結構。Antoni B區(qū)細胞呈星芒狀，排列疏松而零亂，細胞內(nèi)和細胞間有許多空泡或水樣液體，形成微囊或較大的囊腔。各神經(jīng)鞘瘤此兩種細胞區(qū)的構成比可完全不同，在 Antoni A區(qū)、Antoni B區(qū)內(nèi)都可夾有膠原、出血、微囊、鈣化等改變，上述原因造成腫瘤的密度不均勻。本組22例里，19例體積較大，密度不均勻，其病理基礎是由于存在少細胞的AntoniB區(qū)、囊性變、膠原和黃色瘤區(qū)所致;而3例體積較小，CT軸位平掃表現(xiàn)密度均勻，病理基礎可能是含有Antoni A型細胞成分較多，囊變機會小，所以其密度大致均勻。

3.3 MSCT及MPR優(yōu)勢的所在 傳統(tǒng)的非螺旋軸位CT要了解腫瘤的原發(fā)部位及病變的解剖范圍，需大量閱片并需多位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師討論后才能估計病變的范圍。由于腫瘤不能與其相關的炎癥和水腫變化嚴格區(qū)分，并由于腫瘤常引起周圍正常組織的移位，這些均影響對腫瘤范圍的正確估計。與傳統(tǒng)CT相比，多層螺旋CT可在一張圖片上顯示病變的全貌。更重要的是可幫助正確估計腫瘤對周圍正常組織的壓迫侵犯情況。橫軸位CT掃描能明確顯示腫瘤的強化特征和腫瘤與周圍組織的關系，從而推斷腫瘤的來源，進行腫瘤的定性診斷已不困難。而MSCT由于具有掃描速度快，縱軸空間分辨率高等優(yōu)點［11］，多層螺旋CT可從任意角度任意平面全面觀察病變位置、范圍、與周圍重要結構的關系。MSCT的后處理圖像具有各向同性，即冠狀和矢狀重建圖像質(zhì)量與軸位像相仿，提高了判斷腫瘤與周圍組織的關系的準確性。此外，MPR可清晰地顯示外科解剖與切除計劃的關系，可從冠狀面以及矢狀面觀察腫瘤與血管，非常接近于在手術中從前方及側方觀察病灶。因此，橫軸位圖像結合MPR能更明確地顯示腫瘤與鄰近結構，對判斷腫瘤能否完整切除，選擇外科手術入路有重要意義。

3.4 診斷與鑒別診斷 本組22里脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的主要CT表現(xiàn):①位于脊柱旁，相鄰椎體或肋骨可見邊緣光滑的壓跡;②腫瘤呈圓形或橢圓形，體積小者密度較均勻，CT值與肌肉相似;體積大者密度不均勻，可見囊變、鈣化;③增強掃描顯示腫塊有不同程度強化;④腫塊包膜完整，邊緣清楚，鄰近結構無侵犯，遠處無轉移;⑤橫跨椎管內(nèi)、外，椎間孔擴大的腫瘤于MSCT軸位定位基本診斷明確，椎管外腫瘤需通過MPR進行重建，顯示腫瘤與神經(jīng)根及周圍組織關系，最終定位準確。

后縱隔神經(jīng)鞘瘤主要應與后縱隔神經(jīng)纖維瘤、周圍型肺癌及食管、支氣囊腫相鑒別。神經(jīng)纖維瘤一般多發(fā)，密度一般均勻，囊變少見，對于后縱隔單發(fā)的較小的神經(jīng)纖維瘤，CT表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤極為相似，有時很難區(qū)分［12］，須靠手術及病理檢查確診。周圍型肺癌可表現(xiàn)為密度不均勻及明顯強化，但與脊柱一般呈銳角相交，而神經(jīng)鞘瘤一般呈鈍角相交。后縱隔的支氣管囊腫，當?shù)鞍缀扛邥r，其密度較高，CT平掃與本病表現(xiàn)相似，但支氣管囊腫更易發(fā)生于中縱隔，增強后不強化，而神經(jīng)鞘瘤可有不均勻明顯強化，籍此可以與神經(jīng)鞘瘤相鑒別。腰椎旁神經(jīng)鞘瘤須與腰椎膿腫、腰大肌腫瘤、異位嗜鉻細胞瘤等鑒別。腰椎膿腫臨床有發(fā)熱病史，增強呈環(huán)形強化;腰大肌腫瘤與肌肉無明顯邊界，于MPR圖像可分辨腫瘤的來源;腹膜后異位嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)為緊貼和沿著腹主動脈長軸分布的軟組織塊影，CT強化顯著，臨床上常有癥狀性高血壓和兒茶酚胺升高。

總之，典型的啞鈴型的脊柱旁神經(jīng)鞘瘤定位、定性診斷容易，但上下生長方向及范圍仍需結合MSCT的MPR圖像;不典型的椎管外神經(jīng)鞘瘤需結合腫瘤的密度變化、邊緣情況及MSCT的MPR軸位表現(xiàn)基本診斷明確。術前進行MSCT掃描及多平面重建對腫瘤的準確定位和腫瘤與周圍組織關系的確定非常重要。MSCT由于提高了縱軸空間分辨力，極大地改善了后處理圖像質(zhì)量，使后處理技術在脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的診斷中具有重要價值，相信MSCT及其后處理技術的應用具有廣闊的前景。

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