翼點(diǎn)入路顯微外科治療前交通動(dòng)脈瘤的臨床研究

牛運(yùn)祺 宿鵬飛 張振華 李忠華 袁士博 哈文波

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)原因。前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的30%～35%。由于該部位解剖關(guān)系重要且復(fù)雜，動(dòng)脈瘤方向多變，是最難處理的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一。我院神經(jīng)外科2006年1月至2009年10月經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循動(dòng)脈瘤48例，效果較理想。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男21例，女27例;年齡21～69歲，平均46.8歲。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例。所有病例均在入院后3 d內(nèi)行全腦血管造影術(shù)(DSA)，證實(shí)均為前交通動(dòng)脈瘤，其中37例只有一側(cè)頸動(dòng)脈造影顯示出動(dòng)脈瘤，該側(cè)A1段增粗，而對(duì)側(cè)A1段發(fā)育不良。11例雙側(cè)造影均能顯示動(dòng)脈瘤。CT檢查證實(shí)，40例頭顱發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例有縱裂小血腫占位，4例有額葉底面血腫，2例CT增強(qiáng)時(shí)發(fā)現(xiàn)基底池內(nèi)高密度影，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫4例。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式 36例Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者采用早期手術(shù)，8例Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者采用急診手術(shù)，5例Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者采用延期手術(shù)，手術(shù)均采用翼點(diǎn)入路，動(dòng)脈瘤頸夾閉。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 手術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室密切觀察生命體征，適當(dāng)提升患者的血壓，予以尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣等處理。患者術(shù)后從臨床和影像兩個(gè)方面進(jìn)行隨訪，分別于手術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。結(jié)果采用GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤48例。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂7例(14.6%)，均臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后成功夾閉動(dòng)脈瘤。手術(shù)后按GOS結(jié)果評(píng)定:恢復(fù)良好40例(83.3%)，中度殘疾5例(10.4%)，重度殘疾3例(6.2%)。本組43例得到隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，GOS評(píng)分5分38例，4分3例，3分2例。有4例發(fā)生手術(shù)后腦積水，后期行分流手術(shù)后效果穩(wěn)定。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方法 目前，采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)夾閉瘤頸是治療顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤最理想的方法。翼點(diǎn)入路主要優(yōu)點(diǎn)有［1］:①在腦池內(nèi)手術(shù)，可以減少腦組織的損傷;②術(shù)中到達(dá)前交通動(dòng)脈的距離最短，便于操作;③可以顯露雙側(cè)A1段，便于術(shù)中臨時(shí)阻斷動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}，控制術(shù)中出血;④從側(cè)面放置動(dòng)脈瘤夾比較方便;⑤可以保留雙側(cè)嗅神經(jīng)。雖然近年開(kāi)展的可脫性球囊栓塞術(shù)、微金屬?gòu)椈扇Φ戎委煼椒ㄒ灿衅溥m應(yīng)證，但對(duì)于顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)顯露和夾閉動(dòng)脈瘤相對(duì)容易，花費(fèi)較低，不易復(fù)發(fā)，因此手術(shù)的優(yōu)勢(shì)大于介入栓塞。本研究結(jié)果也顯示，48例經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤，術(shù)中暴露清楚，手術(shù)后按GOS結(jié)果評(píng)定:恢復(fù)良好83.3%，中度殘疾5例10.4%，重度殘疾3例6.2%，并且經(jīng)過(guò)隨訪，GOS評(píng)分5分達(dá)到38例，表明經(jīng)翼點(diǎn)入路顯微外科手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤，是一種有效的方法。

3.2 手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇 本文結(jié)果表明，Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者可早期手術(shù)，而Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者的一般狀況很差，應(yīng)先保守治療，待病情分級(jí)在Ⅲ級(jí)以內(nèi)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。但如果患者合并顱內(nèi)血腫、腦積水致顱內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致腦疝時(shí)，為挽救患者的生命，應(yīng)及早進(jìn)行急診手術(shù)。

3.3 對(duì)術(shù)者的要求 術(shù)者應(yīng)熟練掌握顯微操作技術(shù)和顯微解剖知識(shí)，術(shù)前仔細(xì)分析DSA圖像，充分了解動(dòng)脈瘤的部位、指向、大小及與周?chē)艿年P(guān)系。對(duì)于絕大多數(shù)的前循環(huán)動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，翼點(diǎn)入路充分磨除蝶骨嵴及眶頂后外側(cè)面，達(dá)到或接近蝶骨小翼附近，克服骨性結(jié)構(gòu)對(duì)視角的限制，術(shù)中充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜、腦池，吸出腦脊液、有利于手術(shù)的暴露減少對(duì)腦組織的牽拉。Yasagr［2］認(rèn)為，除下列情況外均應(yīng)采用右側(cè)入路:左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫，合并左側(cè)大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，起自左前交通動(dòng)脈角的巨大血栓性動(dòng)脈瘤。李美華等［3］認(rèn)為，前指向和前下指向的動(dòng)脈瘤腦池的解剖順序?yàn)樾g(shù)側(cè)裂池-頸內(nèi)動(dòng)脈池-術(shù)側(cè)視神經(jīng)-額底基底縱裂池-終板池-AcoA復(fù)合體-視交叉池，而向上指向、向后指向、后下指向的動(dòng)脈瘤腦池解剖順序?yàn)樾g(shù)側(cè)裂池-頸內(nèi)動(dòng)脈池-視交叉池-終板池-額底基底縱裂池-AcoA復(fù)合體。而秦尚振等［4］認(rèn)為，經(jīng)翼點(diǎn)入路對(duì)處理Willis環(huán)前部的動(dòng)脈瘤具有特別的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)路徑最短，視野角度最大，可以很好地暴露，對(duì)腦組織的牽拉較輕，可在直視下順利夾閉，操作簡(jiǎn)便，是處理前循環(huán)動(dòng)脈瘤的經(jīng)典入路。對(duì)于危重的SAH的患者，如果造影發(fā)現(xiàn)介入可行，向家屬交代手術(shù)方式，采用介入栓塞治療。如微小的寬頸前交通動(dòng)脈瘤，介入治療難度大，則采用手術(shù)治療。介入有其適應(yīng)證。對(duì)于不同的患者，要有不同的處理策略，盡量減少對(duì)患者的損傷，減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］趙繼宗，袁葛，孟國(guó)路.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)入路.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，19(2):23-27.

［2］Yasargil M.Microneurosurgery.Vo1Ⅱ.New york:Thieme，1984:165-231.

［3］李美華，徐庚生，洪濤，等.前交通動(dòng)脈瘤的顯微外科治療.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9(8):367-368.

［4］秦尚振，馬廉亭，朱賢立，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療分析(附172報(bào)告).中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2000，5(1):13.