乳腺癌根治術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死的防治

王章恩 解記臣 孫留安 馬亞杰 魏志憲

乳腺癌根治術(shù)后，皮下積液、皮瓣壞死是臨床常見的并發(fā)癥，發(fā)生率極高。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為51% ～71%［1］。近3年來河南省濮陽市第五人民醫(yī)院外科共施治乳腺癌根治術(shù)患者156例。其中簡化根治術(shù)102例，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)54例。術(shù)中、術(shù)后采取了多種措施，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2009年10月，本科共施治乳腺癌根治術(shù)患者156例。其中左乳癌97例，右乳癌59例。TNM分期:I期53例，Ⅱ～Ⅲ期99例，IV期4例。其中原位癌3例，均在鉬靶X線定位后行腺葉切除，快速冰凍病理證實(shí)后，行改良根治術(shù)。

1.2 方法 對鉬靶X線中可以鈣化點(diǎn)(1 cm2＞5個(gè))均定位活檢;活檢標(biāo)本再行鉬靶X線檢查證實(shí)后送病檢。對TNM分期I～I(xiàn)Ia期均行改良根治術(shù)。對IIb～I(xiàn)V期采用標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。術(shù)前合理設(shè)計(jì)切口，標(biāo)明手術(shù)切除范圍;選擇以腫瘤為中心的梭形切口，切口線距腫瘤邊緣＞2～3 cm;皮緣3 cm以內(nèi)用手術(shù)刀游離皮瓣。3 cm以外用高頻電刀游離皮瓣。手術(shù)結(jié)束后，選擇較細(xì)的2根硅膠管，剪不同方向的側(cè)孔，孔間距約1.5 cm作為引流管。其中一根置于前胸壁(順序?yàn)?鎖骨下→胸骨旁→肋緣上→引出皮外)術(shù)野邊緣半周;另一根置于腋下，從術(shù)野下極引出皮外，雙管固定在皮上。雙引流管接一次性負(fù)壓吸引器。切口縫合后，皮外不加壓。根據(jù)引流管的引流量，決定每一根管的拔管時(shí)間。本組均采用引流液＜5 ml時(shí)拔管。平均時(shí)間為8 d。拔管前創(chuàng)面不換藥。術(shù)后14～20 d拆線。

2 結(jié)果

156例乳腺癌根治術(shù)者中，154例一次性縫合者，均一次性愈合。未出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死及淋巴漏;僅2例性皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)者，最遠(yuǎn)處有少許皮瓣壞死。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后，皮下積液、皮瓣壞死為臨床最常見的并發(fā)癥，一直困擾著眾多的臨床醫(yī)生;同時(shí)也給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。作者在臨床工作中通過不斷的實(shí)踐與探索，分析認(rèn)為:①引流不暢是皮下積液的主要原因:乳癌根治術(shù)創(chuàng)面大，滲出多。滲出液不能及時(shí)排出體外，會(huì)導(dǎo)致皮下積液。傳統(tǒng)的引流方法是將一根引流管放置腋下。腋前線區(qū)域相對較平、較高，此區(qū)域一般不會(huì)積液，皮膚與胸壁站喝的也比較早，結(jié)果是把前胸壁和腋下分成了兩個(gè)區(qū)域，此時(shí)期腋下引流管就只能起到腋下引流的作用;前胸壁的滲出液不能被引流形成積液。再用一根胸壁管引流，就會(huì)把前胸壁的滲出液充分引流;②皮下血管網(wǎng)破壞或受壓影像皮瓣的血供是皮瓣壞死和皮下積液的原因:乳癌根治術(shù)游離的皮瓣面積大，皮瓣薄，皮緣血供單一的靠皮下毛細(xì)血管網(wǎng)供給。皮緣用高頻電刀、皮膚縫合張力大、外部加壓以及負(fù)壓吸引較大，均能導(dǎo)致皮下毛細(xì)血管網(wǎng)破壞或影響血供。皮緣處會(huì)出現(xiàn)缺血壞死。創(chuàng)面出很快進(jìn)入深初期和水腫期，皮瓣難以進(jìn)入修復(fù)期，嚴(yán)重影響皮瓣與胸壁的粘合，導(dǎo)致皮下積液。為解決這些為題，作者采取了術(shù)前合理設(shè)計(jì)切口，盡量減小皮瓣的張力;無法保留足夠的皮辦事，采用轉(zhuǎn)移皮瓣的方法。手術(shù)切緣不用電刀，保持皮緣3 cm之內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)的完整性;不用外部加壓及不適用過大的負(fù)壓，均能夠保障皮下毛細(xì)血管網(wǎng)的暢通。選用較細(xì)的硅膠管，既能達(dá)到充分引流的目的，又對創(chuàng)面刺激較小;多方向側(cè)孔，可確保引流管不被賭塞。乳腺癌根治術(shù)后大多數(shù)臨床醫(yī)生主張每天換藥更換包扎，來檢查創(chuàng)面引流情況，有積液時(shí)及時(shí)擠壓排除;也有學(xué)者主張反復(fù)穿刺抽吸積液和加壓包扎來促進(jìn)皮瓣愈合［2］。作者認(rèn)為:在皮瓣于胸壁粘合的初期，認(rèn)為的進(jìn)行擠壓、松動(dòng)，可是皮瓣與胸壁間的新生毛細(xì)血管無法生成，不利于其愈合。張寶成等［3］認(rèn)為皮下術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引有利于新的毛細(xì)血管形成，為皮瓣提供血供。

清掃腋窩時(shí)，作者先行溶脂術(shù)，充分暴露腋窩淋巴結(jié)、淋巴管、血管、神經(jīng)后，對要離斷的腋下血管、淋巴管逐條結(jié)扎;并對淋巴結(jié)進(jìn)行徹的清除。本組無一例腋下積液及淋巴漏。

［1］蔣國勤.乳腺癌術(shù)后3種負(fù)壓引流效果的比較.臨床外科雜志，2001，9(5):290.

［2］章慶華，劉廣成.乳腺癌術(shù)后預(yù)防皮瓣壞死的對策.中國普通外科雜志，2005，14(4):312-313.

［3］張寶成，袁世增.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5(3):61.