慢性硬膜下血腫的診斷和治療探討

李廣營(yíng)

近年來隨著CT的普及，臨床發(fā)現(xiàn)慢性硬膜下血腫(CSDH)病例呈增多趨勢(shì)。本文就我院近年來收治的24例CSDH病例進(jìn)行分析，探討CSDH的診斷和治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 24例患者中，男19例，女5例，男女之比為3.8:1;年齡46 ～84 歲，其中60歲以上 17例，占70.8%;可追問出頭部外傷史者19例占79.2%;外傷至入院時(shí)間為26～120d。

1.2 癥狀和體征 頭痛、昏暈22例;肢體不同程度偏癱20例;智能障礙和精神異常16例;惡心、嘔吐、消化不良入院前曾輸液治療14例;發(fā)生腦疝昏迷2例。

1.3 CT掃描 全組病例均行頭顱CT檢查，其中平掃后又行增強(qiáng)掃描3例。CT掃描發(fā)現(xiàn)單側(cè)血腫21例，雙側(cè)血腫3例;低密度14例，等密度6例，混合密度4例;腦中線移位＜1cm 4例，1～2cm18例，＞2cm2例。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥 氣顱16例，發(fā)生率66.7%;腦脊液漏2例(其中1例繼發(fā)急性硬膜外血腫);慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)2例。

1.5 治療結(jié)果 全組24例均行手術(shù)治療，其中23例鉆孔引流治愈;2例腦疝形成患者，1例開顱手術(shù)切除血腫包膜并去骨瓣減壓治愈;1例不愿開顱而行鉆孔引流術(shù)，術(shù)后4d仍昏迷不醒，家屬放棄治療，回家后3d死亡。

2 討論

2.1 CSDH診斷 CSDH多發(fā)生于老年腦萎縮患者，多數(shù)于數(shù)月前有輕微頭部外傷史，少數(shù)外傷史不明顯。起病后于數(shù)月內(nèi)癥狀逐漸出現(xiàn)。入院前1月癥狀呈進(jìn)行性加重，病程大致可分為三或四個(gè)階段。第一階段:頭昏暈，記憶力下降;第二階段:注意力不集中或出現(xiàn)輕度精神癥狀，伴視物模糊、黑蒙、復(fù)視、消化不良;第三階段:頭痛、嘔吐、偏癱、跛行。這一階段癥狀常引起患者及家屬重視，行CT檢查大部分可明確診斷。也有個(gè)別患者直至第四階段昏迷出現(xiàn)才匆匆來院就診，失去了治療時(shí)機(jī)。

CT檢查是目前診斷CSDH最簡(jiǎn)潔而有效的方法。直接征象多于額顳頂枕部出現(xiàn)新月狀或雙凸透鏡征的低密度病灶，范圍較廣泛，長(zhǎng)徑20～160mm，寬徑5～30mm;也可呈略高或等密度，或分層或形成分隔的混雜密度，腔內(nèi)呈不規(guī)則條狀或蜂窩狀影。問接征象:①腦回聚攏征:白質(zhì)呈鋸齒狀或齒輪狀;②中線向健側(cè)偏移:單純額、枕部血腫，由于蝶骨嵴和大腦鐮較固定，中線移位不顯著;③腦室系統(tǒng)受壓變形或擴(kuò)張，一側(cè)側(cè)腦室可消失，顯示率達(dá)94%;④腦一側(cè)腦室指數(shù)變小;⑤蛛網(wǎng)膜下腔閉塞;⑥嚴(yán)重病例可有腦疝形成征象。CT增強(qiáng)征象:①腦表面血管內(nèi)移;②輕度強(qiáng)化腦皮質(zhì)內(nèi)移;③血腫膜增強(qiáng)，呈血腫邊緣點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化。

2.2 CSDH治療 鉆孔引流術(shù)(BHID)是目前治療CSDH的最佳方法。但對(duì)已有腦疝形成的病例是否首選仍值得探討。本組24例中，23例施行鉆孔引流術(shù)，其中17例采用于血腫中部(頂部)鉆一孔引流;另有5例采取于血腫前(額)后(枕)部各鉆一孔，對(duì)口沖洗引流，均獲得良好愈后。術(shù)后并發(fā)癥常見者為氣顱，有報(bào)道發(fā)生率為100%。本組發(fā)生氣顱16例，發(fā)生率66.7%。氣顱多于術(shù)后1～2月內(nèi)，隨著硬膜下腔隙逐漸縮小而吸收，無一例張力性氣顱發(fā)生。本組發(fā)生腦脊液漏2例，其中第1例未夾閉控制引流管，致每日引流出腦脊液200～500ml，于術(shù)后第4天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)同側(cè)硬膜外血腫，經(jīng)開顱清除血腫治愈。血腫復(fù)發(fā)2例，均發(fā)生于術(shù)后顱內(nèi)積氣量較多者，術(shù)后1～2月癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)原孔穿刺引流治愈。

筆者認(rèn)為:①頂部鉆孔，向顳側(cè)置管手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且在患側(cè)臥位時(shí)是最低位，轉(zhuǎn)向健側(cè)臥位時(shí)是最高位，既能引流液體，又能引流氣體，應(yīng)首選;②手術(shù)操作要輕柔，止血要嚴(yán)密，沖洗引流要盡量在密閉下進(jìn)行，最終引流在患側(cè)低位時(shí)不易發(fā)生氣顱并可使引流徹底;③發(fā)生腦脊液漏時(shí)應(yīng)夾閉引流管控制引流或拔管停止引流;④血腫復(fù)發(fā)者可于門診行原孔穿刺引流治愈，不需再次住院手術(shù);⑤停止一切降顱壓措施(有腦疝形成者除外)，采取升顱壓措施如平臥頭低位及患側(cè)臥位，多補(bǔ)液(尤其是多補(bǔ)鹽)以促進(jìn)腦膨脹。

［1］陳建良.慢性硬膜下血腫的某些進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)，1987，14:182-185.

［2］梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及其防治.中華刨傷雜志，1995，11:251-253.