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    異位妊娠藥物保守治療64例臨床分析

    2010-08-15 00:42:18陳素青
    中國實用醫(yī)藥 2010年19期
    關鍵詞:指征包塊異位

    陳素青

    異位妊娠(ecto picpre gnancy,EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,發(fā)病率為1%,有逐年增加的趨勢,并有導致孕產(chǎn)婦死亡的危險,一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥[1]。隨著陰道B超、血β-HCG檢測技術的提高,以及婦科醫(yī)生對EP高度警惕,絕大多數(shù)EP已能在早期未破裂前確診,從而為藥物治療創(chuàng)造了條件。我院2004~2008年以來對64例未破裂型異位妊娠患者采取保守治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組64例,年齡17~36歲,平均27歲,其中未產(chǎn)婦35例,經(jīng)產(chǎn)婦29例,45例患者有藥物流產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史,2例患者為二次異位妊娠。有腹痛33例,陰道不規(guī)則出血41例,帶環(huán)受孕10例。診斷依據(jù):根據(jù)臨床表現(xiàn),停經(jīng)及腹痛,下腹墜脹,陰道少量不規(guī)則出血史,B超示宮內(nèi)無妊娠跡象,附件區(qū)見包塊,血、尿絨毛膜促性腺激素(HCG)實驗陽性確認為異位妊娠。用藥指征:生命體征平穩(wěn),無暈厥癥狀;尿HCG陽性,血β-HCG在1000~5000mIU/L;B超示異位妊娠包塊≤5cm;肝腎功能、凝血功能正常,血常規(guī)在正常范圍。

    1.2 方法 甲氨喋呤(MTX)0.4mg/kg,1次/d,臀部肌注,連用5d為一療程。療程結(jié)束后4~7d,血β-HCG下降<15%者開始第二療程;口服米非司酮25mg,1次/12h,血β-HCG下降>15%時停藥觀察,總量<600mg。

    1.3 監(jiān)測指標 密切觀察生命體征、腹痛及陰道出血情況,在治療的3、7、10d抽血查血β-HCG,肝腎功能,血常規(guī),以觀察胚胎存活與否及藥物毒副反應,每周行B超檢查了解盆腔包塊、妊娠囊及直腸窩積液情況。

    1.4 療效評定標準 治愈:腹痛、陰道流血癥狀消失;血β-HCG降至正?;蚪抵?00mIU/L以下;異位妊娠包塊不再擴大或縮小、消失。失敗:治療期間,出現(xiàn)腹痛加重,血β-HCG不下降或增高,盆腔包塊未縮小或增大,治療過程中出現(xiàn)手術適應征,行剖腹探查術。

    2 結(jié)果

    2.1 治療結(jié)果 57例保守治療成功率89%(57/64)。7例(11%)改行手術,7例中或因血β-HCG升高,或因附件區(qū)包塊增大及不能忍受腹痛或藥物副反應而改行手術,其中多數(shù)患者兼有以上或兩種以上原因,術中探查腹腔內(nèi)出血2例達400ml,其余 5 例均 <200ml。

    2.2 療程和藥物用量 需行MTX2個療程治療者7例,占11%。人均使用NTX5.23d,人均用量114mg,米非司酮人均使用7.1d,人均用量355mg。

    2.3 藥物副反應 10例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應,2例出現(xiàn)口腔潰瘍,12例出現(xiàn)食欲不振、乏力、精神倦怠。未發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制及肝腎功能異常的癥狀。

    2.4 血β-HCG下降與臨床癥狀消失情況 33例血β-HCG3 d后大幅下降,7d后27例血β-HCG降至正常;32例血 β-HCG下降至800mIU/L,有5例血β-HCG持續(xù)不降,改為手術治療。臨床癥狀1周內(nèi)消失49例。

    2.5 包塊縮小時間 45例包塊直徑<3cm者用藥7d后包塊明顯縮小或消失。12例包塊直徑在4~5cm者,14d以后縮小到3cm以下或消失。

    3 討論

    3.1 藥物保守治療的優(yōu)點 隨著異位妊娠發(fā)生率的逐年上升且漸趨年輕化,未曾生育的患者逐漸增多,本組占54.7%(35/64),藥物治療EP作為一種非創(chuàng)傷性治療方法,盡可能的保留了輸卵管,為要求生育患者提供了更多的受孕可能,且因為不需要開腹,易被患者接受。婦科超聲診斷技術的進步和血β-HCG檢測技術靈敏度的增加,使很多異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前得以診斷,為藥物保守治療提供了條件。

    3.2 正確認識治療反應,準確把握手術指征 MTX是抗代謝藥,是葉酸的拮抗劑,可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸,使DNA合成受阻。MTX治療異位妊娠的主要作用表現(xiàn)在抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖,進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成[2]。滋養(yǎng)細胞對此藥相對的敏感,用藥后滋養(yǎng)細胞受阻,從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育,終被吸收。米非司酮對異位妊娠的作用機制與抗早孕機制相似,因其與內(nèi)源性黃體酮競爭受體,產(chǎn)生較強的抗黃體酮作用。使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性壞死,影響胚胎的發(fā)育。且可作用于下正腦和垂體的水平,使LH、FSH下降,黃體溶解,從而使妊娠不能維持。兩者聯(lián)合應用成功率高,可減少輸卵管破裂的危險性,主張其治療指征可以放寬,可以用于有胎兒波動或治療血β-HCG>2000mIU/L的患者[3]。本組資料64例中,57例保守治療成功,7例采取手術治療。7例患者病灶包塊無明顯縮小,其中5例血β-HCG持續(xù)下降,腹痛癥狀加重,因腹腔內(nèi)出血,輸卵管妊娠破裂,行手術治療;另2例因包塊增大,不能耐受藥物副反應而改行手術。有資料顯示,在保守治療過程中,發(fā)現(xiàn)血β-HCG并非呈持續(xù)下降的趨勢,有可能出現(xiàn)先下降,再反彈升高,再下降的情況,認為是MTX注射后抑制快速增長的滋養(yǎng)細胞,摧毀胚胎及胎盤絨毛,使異位妊娠流產(chǎn),在此過程中加快了HCG的釋放,致使血β-HCG一段時間內(nèi)有所升高,又逐漸下降。目前有的醫(yī)院將血 β-HCG、腹痛加重、附件包塊增大作為治療失敗,改行手術的指征。婦產(chǎn)科醫(yī)生應了解用藥后的反應、表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸的規(guī)律,正確分析B超和血β-HCG血測結(jié)果以及患者治療后的反應,準確把握手術指征,減少不必要的手術,提高保守治療成功率的關鍵。關于藥物的副作用,本組患者有輕度的惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應;2例出現(xiàn)口腔潰瘍,未發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制及肝腎功能異常的癥狀。MTX治療的安全性已通過大量滋養(yǎng)細胞腫瘤后得到證實,它不誘發(fā)其他腫瘤,也不致增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率。總之,MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠是一種較好的方法,值得臨床推廣應用。

    [1]豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社,2005:67-68.

    [2]歐俊,吳效科.異位妊娠的治療癥狀.實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(5):309.

    [3]郭燕燕,周世梅.實用婦產(chǎn)科藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社,2003:317-318.

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