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    輸尿管鏡彈道碎石治療輸尿管結(jié)石112例臨床分析

    2010-08-15 00:42:18李偉
    中國實用醫(yī)藥 2010年19期
    關(guān)鍵詞:外滲彈道泌尿外科

    李偉

    輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病,輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是新興的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),具有治療輸尿管結(jié)石確切、安全、組織損傷小、清除徹底、并發(fā)癥少等優(yōu)點,兗州市人民醫(yī)院2003年3月至2007年10月應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石112例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 本組112例。男73例,女39例。年齡21~73歲,平均40歲。其中左側(cè)65例,右側(cè)37例,雙側(cè)10例;下段67例,中段36例,上段9例。結(jié)石橫徑5~15 mm,長徑7~25 mm。輸尿管結(jié)石停留時間>12個月23例,>6個月35例,>3個月20例,>1個月30例,1個月4例<。

    1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用Stort 8~9.8輸尿管鏡。EMS氣壓彈道碎石機,液壓灌注泵,取石鉗和套石籃等。選擇連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,取膀胱截石位。在注水的情況下經(jīng)尿道將輸尿管鏡插入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開口,插入3F或4F輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo),采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi),借導(dǎo)管引導(dǎo)及液壓灌注緩緩將輸尿管鏡推進到達結(jié)石部位。此時仔細觀察結(jié)石大小及其與輸尿管黏膜情況、有無炎性息肉形成、結(jié)石活動度等。將結(jié)石壓在管壁上,用0.8 mm或1.0 mm探針,氣壓力1.5~2.0 kPa,單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎。結(jié)石盡可能粉碎至探針大小,對于較大的結(jié)石可直接用輸尿管鉗取出。有時結(jié)石被沖上或推上腎盂或腎內(nèi),此時如果輸尿管鏡能插入腎盂或腎內(nèi)也可在此處小心地碎石。碎石后放置5或6號雙J管,留置雙腔導(dǎo)尿管。術(shù)后10~28 d拔出雙J管。

    2 結(jié)果

    本組112例中,腔內(nèi)治療成功101例,其中直接鉗出18例,碎石成功83例,腔內(nèi)治療成功率為90.20%。腔內(nèi)治療未成功11例,9例因輸尿管狹窄或彎曲至輸尿管鏡未能插到結(jié)石位置而改用其他治療方法;2例在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡過程中導(dǎo)管刺穿輸尿管引起尿外滲,立即改開放手術(shù)修補輸尿管。

    3 討論

    3.1 氣壓彈道碎石技術(shù)是20世紀90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù),其因設(shè)備簡單,價格低廉,損傷小,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。氣壓彈道結(jié)石機械能主要集中在結(jié)石上,沒有液電碎石或超生碎石的熱效應(yīng),對組織幾乎沒有損害[1]。激光碎石因設(shè)備價格昂貴而限制了普及。隨著輸尿管鏡技術(shù)和經(jīng)皮腎造瘺技術(shù)的成熟,輸尿管鏡和經(jīng)皮腎造瘺腎鏡下氣壓彈道碎石治療上尿路結(jié)石技術(shù)也得到迅速發(fā)展。大約95%~98%的輸尿管結(jié)石患者不必進行開放手術(shù)[2]。

    3.2 適應(yīng)征 作者認為以下幾種情況可優(yōu)先考慮采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進行治療:①經(jīng)ESWL治療后結(jié)石未排出者,有人認為這是該方法的絕對適應(yīng)征;②不宜經(jīng)ESWL治療的結(jié)石,如結(jié)石過小又不能通過藥物排出、陰性結(jié)石、輸尿管多處結(jié)石、青年未婚未育的患者等情況;③反復(fù)發(fā)作腎絞痛,不能通過藥物治療排出體外者;④對于合并輸尿管狹窄、息肉者,通過該方法可同時處理,但應(yīng)慎用;⑤雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石,這種患者常伴有急性腎功能不全,采用ESWL治療效果較差,現(xiàn)有人主張首選輸尿管鏡腔內(nèi)碎石進行治療。

    3.3 輸尿管鏡置入操作方法 操作中當(dāng)找到輸尿管開口后,先置入輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo),沿導(dǎo)管找到輸尿管開口,使輸尿管鏡、壁段輸尿管成一直線,旋轉(zhuǎn)鏡體,使鏡端斜面向上,高壓灌注沖開輸尿管開口,導(dǎo)管引導(dǎo)下進鏡,進入管腔后減慢膀胱灌注,以能看清管腔即可,以防結(jié)石上移,導(dǎo)管不能插入過深,以超出鏡端2 cm為宜,以免推動結(jié)石導(dǎo)致碎石失敗,進鏡過程中始終保持視野清晰,切忌視野不清盲目進鏡,粗暴用力,急于求成。盲目粗暴意味著損傷,招致輸尿管穿孔等并發(fā)癥,如遇輸尿管扭曲,可通過調(diào)整體位,增加灌注壓力,旋轉(zhuǎn)進鏡來克服。

    3.4 彈道碎石 應(yīng)選用較粗的探桿以減少彎曲所致能量損失。結(jié)石游走是導(dǎo)致治療失敗的常見原因,可采用以下方法避免:①碎石時將結(jié)石輕壓于管壁或迂曲部位進行,控制好碎石撞針輕抵結(jié)石而不能硬捅;②在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓,特別是入鏡和碎石時。也可改用普通靜脈吊瓶、以操作手柄進水開關(guān)控制沖洗流量;③停止灌注、打開放水開關(guān)、利用患者自身尿流將結(jié)石向下推;④采取頭高臀低位;⑤由側(cè)通道插入細的套石籃至結(jié)石近端并張開袢狀鋼絲堵住其退路后進行碎石,注意須將袢狀鋼絲內(nèi)的結(jié)石粉碎后才能收起套石籃;⑥側(cè)通道插入細導(dǎo)管至結(jié)石近端加壓灌注,鏡子處于放水狀態(tài),利用水流向下沖結(jié)石,彈道則逆流碎石;⑦對嵌頓的結(jié)石可原位碎石以防游走,但此時要求操作者技術(shù)熟練,否則較易造成穿孔;⑧用鱷嘴鉗將結(jié)石拖至狹窄部位卡住后再碎石。碎石過程中若出血導(dǎo)致視野不清,可適當(dāng)加大灌注壓同時插入導(dǎo)管引流即可,看清情形后再碎石,如此交替進行就能有效避免穿破管壁[3]。

    3.5 輸尿管鏡插入失敗的原因及處理方法 輸尿管鏡上行到達結(jié)石的附近時,發(fā)現(xiàn)前方視野為一盲端,輸尿管鏡無法再向前推進,導(dǎo)絲亦無法通過??赡艿脑蚣疤幚矸椒?①結(jié)石以下輸尿管扭曲成角。處理上可等待片刻,在該處輸尿管節(jié)段蠕動時或呼氣末多可找到管腔,亦可將體位轉(zhuǎn)為頭低位,使輸尿管拉直,便于鏡體進入。上述方法仍不成功,不能強行進鏡,以免發(fā)生輸尿管穿孔;②結(jié)石長期刺激產(chǎn)生輸尿管息肉。處理上應(yīng)增加液壓泵灌注壓力,可看清楚息肉與結(jié)石,直接擊打結(jié)石使鏡體上移偏離息肉區(qū)而便于操作;③該段輸尿管有明顯狹窄。處理上用加大灌注壓力或先行狹窄段擴張,如輸尿管腔較窄,感覺鏡體較緊時,應(yīng)盡早結(jié)束手術(shù),留置雙J管,不能強行取石。對于氣壓彈道碎石術(shù)后需再行ESWL治療的患者,更有必要留置雙J管[4]。通過對本組資料分析,總結(jié)失敗原因,作者體會:術(shù)中盡量保持頭低腳高位,進鏡時進水開關(guān)控制灌注壓力及灌注流量,能保持視野清楚即可;結(jié)石較小時,應(yīng)盡量使碎石桿前端壓住結(jié)石進行碎石,若發(fā)生結(jié)石上移,應(yīng)及時用異物鉗將結(jié)石往下拉至一固定位置后再進行碎石。對于已上移腎盂內(nèi)結(jié)石應(yīng)留置雙J管,術(shù)后再行ESWL。

    3.6 并發(fā)癥防治 本術(shù)式是有一定難度的操作技術(shù),要求術(shù)者必須要有良好的膀胱鏡操作技術(shù)。加強對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察十分重要。該術(shù)式的主要并發(fā)癥是:①輸尿管損傷,輕者出血或尿外滲,嚴重可導(dǎo)致穿孔;②逆行感染,術(shù)后發(fā)熱,尿外滲腹膜炎。術(shù)后除加強生命體征的觀察,還要注意觀察尿色、性狀變化,記錄24 h尿量,如發(fā)現(xiàn)尿量減少,警惕有無尿外滲;如尿液為血性,則嚴防輸尿管損傷;觀察尿路刺激癥狀,如出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀,大多患者是由于內(nèi)置輸尿管支架引起的,要鼓勵患者多喝水,避免憋尿,癥狀嚴重時可靜脈應(yīng)用解痙劑。如腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛,則密切注意,嚴防出現(xiàn)輸尿管斷裂、尿液外滲。另外需密切觀察體溫變化,防止術(shù)后感染。防止上述并發(fā)癥措施:①探桿必須對準結(jié)石;②要在保持視野清晰時方可碎石;③動作輕柔;④術(shù)后放置輸尿管導(dǎo)管或雙J管作內(nèi)引流,防止局部水腫,或血塊、碎石片阻塞造成高壓、尿外滲或穿孔。總之,術(shù)后嚴密的觀察和護理,對輸尿管鏡手術(shù)患者非常重要。及早發(fā)現(xiàn)異常,及時處理,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治療效果。

    [1]楊浣清,鄭克立,陳煒,等.腎竇內(nèi)腎盂切開彈道碎石治療鹿角形結(jié)石的臨床研究.中華泌尿外科雜志,1998,19:15-18.

    [2]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).人民軍醫(yī)出版社,1995:171-175.

    [3]尹杰,何國偉,陳向新,等.ESWL與腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石.中華泌尿外科雜志,2004,25(4):240-242.

    [4]單熾昌,吳開俊,李遜.應(yīng)用彈道碎石機治療輸尿管結(jié)石120例報告.中華泌尿外科雜志,1995,16:307-309.

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