基層醫(yī)院卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)保守性手術(shù)的臨床探討

劉嬌蘭 郭峻柳

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見急腹癥之一，傳統(tǒng)的治療方法是切除扭轉(zhuǎn)的附件，切除前不可將扭轉(zhuǎn)的蒂回復，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官或組織;然而卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)大部分發(fā)生于年青女性，這些患者往往有生育要求及保護卵巢內(nèi)分泌功能的意識，附件切除增加其生理及心理的痛苦;近20余年來，國外大量文獻報道卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復扭轉(zhuǎn)后行保守性手術(shù)是安全的。我院自2003年以來亦成功實施了保守性手術(shù)31例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，年齡最小16歲，最大43歲，平均28.6歲，均有下腹疼痛就診，25例劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，6例腹痛較輕。婦科檢查均可觸及腫物，腹痛劇烈的患者腫物張力大且有明顯壓痛，婦科B超提示囊性腫物11例，混合性腫物20例。腹痛距手術(shù)時間1～72 h，26例疼痛在24 h以內(nèi);合并妊娠6例，術(shù)前患者均強烈要求保留卵巢。

1.2 手術(shù)方式 剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，本組資料僅3例腹腔鏡手術(shù)，余急診剖腹手術(shù)。術(shù)中探查蒂扭轉(zhuǎn)1周5例，1～2周21例，＞2周5例，初步判定腫瘤為良性且無感染。5例因腫瘤過大(術(shù)前B超測值大小12～14cm)、行囊腫穿刺后扭轉(zhuǎn)復位;3例腫物壞死達80%，復位觀察后扭轉(zhuǎn)的輸卵管立即轉(zhuǎn)紅潤，腫物基底部僅剩極少許正常卵巢組織;4例為雙側(cè)卵巢腫瘤，31例患者均行扭轉(zhuǎn)復位腫瘤剝除術(shù)，保留的卵巢及輸卵管均恢復正常顏色，有腹水時均取腹水找惡性細胞，剝下的腫物剖視，肉眼初步判斷有惡性現(xiàn)象的給予切除，附件切除的不在本組范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 除2例患者術(shù)后體溫升高(38.5℃ ～38.7℃)外余均正常，腹部切口均甲級愈合;無一例術(shù)中或術(shù)后發(fā)生栓塞，合并妊娠的患者均無流產(chǎn)現(xiàn)象。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 黃體囊腫3例，黏液性囊腺瘤3例，單純性囊腫11例，成熟畸胎瘤14例，無一例惡性腫瘤，可能因惡性腫瘤壞死與周圍組織發(fā)生粘連不易導致蒂扭轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后卵巢功能的恢復 31例患者術(shù)后1月均行彩色多普勒檢查證實保留的卵巢血流恢復。7例患者術(shù)后1年內(nèi)因其他婦科疾病就診時，追問月經(jīng)情況均無明顯改變。

3 討論

3.1 栓塞的風險 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)是婦科常見急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)后因靜脈回流受阻，瘤內(nèi)充血或血管破裂致瘤內(nèi)出血，導致瘤體迅速增大;若動脈血流受阻，腫瘤可發(fā)生壞死、破裂和繼發(fā)感染。傳統(tǒng)的治療方法是一經(jīng)確診，盡快剖腹手術(shù)，術(shù)時應先在扭轉(zhuǎn)蒂部靠子宮的一側(cè)鉗夾住，再切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉(zhuǎn)的蒂回復，以防蒂部血栓脫落栓塞至身體的重要器官和組織［1］?；谶@一危險理論，許多年青患者一旦患卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)就面臨著一側(cè)附件被切除。近二十余年來，國內(nèi)外不少學者進行了大量的臨床研究，對于年青女性卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)回復扭轉(zhuǎn)蒂后行保守性手術(shù)是安全有效的。本組資料31例，均行扭轉(zhuǎn)復位腫瘤剝除術(shù)，亦無栓塞的發(fā)生。因此，附件切除不是卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)唯一的手術(shù)方式，不應過高估計卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生栓塞的風險。

3.2 惡性腫瘤的漏診 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)起病急驟，一旦起病，多數(shù)患者在基層醫(yī)院就診，基層醫(yī)院大多不具備術(shù)中冰凍切片病理檢查快速診斷腫瘤的良惡性。為此，不少患者失去保守性手術(shù)的機會，作為臨床醫(yī)生，術(shù)中的肉眼判斷顯得尤為重要，其將決定術(shù)式的選擇和手術(shù)范圍。良性卵巢腫瘤，大體標本切開后，觀察切面、內(nèi)容物的特征是不容忽視的，郎景和主編的國家級繼續(xù)醫(yī)學教育項目教材婦科學，描述良性卵巢腫瘤的肉眼觀:單房、壁薄、內(nèi)壁光滑、內(nèi)液無色或草黃色-單純囊腫、漿液性囊腺瘤;多房、黏液-黏液性囊腺瘤;有內(nèi)生乳頭或外生乳頭-囊腺瘤或囊腺癌;油脂、毛發(fā)、骨、牙齒-成熟畸胎瘤;巧克力樣內(nèi)液-子宮內(nèi)膜異位囊腫;淡白色、實性-纖維瘤、泡膜瘤、纖維上皮瘤。本組31例患者，通過術(shù)中肉眼判斷及腹水檢查，排除惡性腫瘤，術(shù)后病理檢查均為良性腫瘤，未發(fā)生一例惡性腫瘤而影響患者的預后。

3.3 卵巢功能恢復 國內(nèi)學者張艷等三人行保守性手術(shù)，術(shù)后采用多普勒超聲檢查卵巢功能恢復情況，正常血供時間為1個月，恢復卵巢及內(nèi)分泌時間為2個月，shalev在1995年對卵巢輸卵管有嚴重缺血但復位后10 min內(nèi)好轉(zhuǎn)者在術(shù)后進行腹腔鏡二次檢查，發(fā)現(xiàn)卵巢功能、輸卵管可以完全恢復正常。本組資料中有3例腫物嚴重缺血，同側(cè)輸卵管明顯腫脹、淤黑，經(jīng)復位好血供恢復，所有患者手術(shù)后1個月用彩色多普勒檢查證實保留的卵巢血流恢復，與上述學者觀察的結(jié)果相吻合。

3.4 手術(shù)適應證 年齡＜45歲、扭轉(zhuǎn)腫物無明顯壞死或扭轉(zhuǎn)復位后卵巢能部分或全部恢復正常顏色、無繼發(fā)感染、排除惡性腫瘤且患者知情同意。

總之，我們認為基層醫(yī)院卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后行扭轉(zhuǎn)復位、腫瘤剝除術(shù)這一保守性手術(shù)是可行的，嚴格選擇病例，判斷準確，效果是良好的;附件切除術(shù)并不是腫瘤扭轉(zhuǎn)后的唯一手術(shù)方式，不應過高估計卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生栓塞的風險。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2008:1279-1280.