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    肺栓塞誤診的再認識

    2010-08-15 00:42:18馬小檳
    中國實用醫(yī)藥 2010年19期
    關鍵詞:肺栓塞胸痛胸膜

    馬小檳

    肺栓塞誤診的再認識

    馬小檳

    目的 探討肺栓塞患者誤診的原因,強調早期確診的重要性。從而降低肺栓塞誤診、漏診率,減少該疾病對生命的威脅。方法收集肺栓塞患者19例進行分析。結果忽略發(fā)病誘因,典型肺梗死三聯(lián)征的患兒僅有1/3,實驗檢查特異性差,特殊檢查跟不上等是引起誤診的主要原因。結論全面進行病歷分析,高度懷疑者應接受影像學檢查。

    肺栓塞;誤診;臨床分析

    肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指各種栓子(以血栓最常見)堵塞肺動脈或其分支所引起肺循環(huán)障礙的一種臨床病理綜合征.當發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死,其發(fā)生率在西方國家僅次于冠心病和高血壓,占第3位,每年有63萬肺栓塞患者,其中漏診率71%,近10萬人死于肺栓塞,約10%的肺栓塞患者于發(fā)病后1 h之內死亡,另外有20%的患者在隨后的疾病發(fā)展過程中死亡(有些患者沒有來得及診斷)。.如果及時作出診斷,90%以上的患者可存活,如果出現(xiàn)誤診,將有30%以上的患者最終死亡[1]。在我國肺栓塞發(fā)病并非罕見,誤診、漏診率也高,因此對這一嚴重威脅生命的疾病應及時確診并積極治療。下面將平涼人民醫(yī)院1999~2006年收治的19例誤診的肺栓塞患者加以分析,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 肺栓塞患者19例,男8例、女11例,年齡35~70歲。有創(chuàng)傷史4例分別為右脛骨骨折、骨股頸骨折、骨盆骨折;有惡性腫瘤3例;長期服用避孕藥史2例;下肢靜脈曲張4例;手術過程發(fā)生2例;腦中風偏癱2例;心力衰竭3例;原因不明1例。突發(fā)性呼吸困難9例,咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、發(fā)熱5例、無自覺癥狀2例。

    1.2 方法 實驗室及特殊檢查X線檢查:肺實變6例,其中4例伴胸膜滲液;局部血管紋理減少8例并伴胸腔積液3例;肺動脈增大伴右心室增大3例;單純胸腔積液3例。血氣分析:PaO2下降7例,PaCO2下降3例。超聲心動圖:右心室擴大5例,肺動脈增寬3例。

    2 討論

    2.1 如何準確診斷

    2.1.1 危險致病因素 絕大多數(shù)PE患者都有明顯的發(fā)病誘因,如既往有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎,下肢和盆腔外傷或手術,手術過程中麻醉時間過長,惡性腫瘤(肺癌患者尤多),充血心力衰竭,肥胖癥,血液病,骨折、手術、妊娠,口服避孕藥,長期臥床,慢性心肺疾患等。

    2.1.2 臨床特點 典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者<1/3,大多數(shù)僅有一兩個癥狀[2],可有呼吸急促、心動過速、發(fā)燒咳嗽、胸膜性胸痛,偶有胸膜摩擦音及輕度捻發(fā)音;特別是伴急性肺心病有恐懼、不安、暈厥,伴慢性肺源性心臟病有頸靜脈充盈、搏動,伴深靜脈血栓形成的腫脹、壓痛、僵硬和淺靜脈曲張等。有些癥狀、體征缺乏特異性,但敏感性很高,無明顯原因的呼吸困難和胸膜性胸痛是最常見的癥狀,呼吸急促和捻發(fā)音是體檢中最常見的體征。如手術患者1周左右突然出現(xiàn)胸膜性胸痛、低氧血癥并有X線顯示肺不張應高度懷疑。

    2.1.3 心電圖改變 竇性心動過速最常見,但缺乏特異性,有急性肺源性心臟病的圖形,如SⅠQⅡTⅢ型,電軸右偏,Ⅱ、Ⅲ、ST段改變,aVF導聯(lián),T波倒置,其中ST段改變(近33%的患者出現(xiàn)),完全或不完全性右束支傳導阻滯,這些表現(xiàn)不常見,也不特異,但若出現(xiàn)一過性應警惕肺栓塞診斷。

    2.1.4 血氣分析 是篩選的方法,70%以上的患者出現(xiàn)PaO2<80 mm Hg,呼吸性堿中毒為常見(見于大面積栓塞) PaCO2下降,pH升高。

    2.1.5 胸部X線檢查 可見栓塞部位肺缺血性改變(Westermark征);肺動脈增大,連續(xù)幾張片動態(tài)觀察,透視下搏動減弱,右肺下動脈橫徑可增寬;也可出現(xiàn)盤狀肺不張及Hampton駝峰征,患者同側膈肌抬高(最有意義),胸腔積液(少量到中等量)。敏感性、特異性均低,但對鑒別診斷仍有重要意義。

    2.1.6 超聲心動圖:經胸與經食管二維超聲心動圖能直接和間接顯示PE征象,前者適用于肺動脈主干及其左右分支栓塞;后者為右心室擴大,室間膈左移,左室變小,肺動脈增寬,三尖瓣反流及肺動脈高壓等。對PE診斷的敏感性、特異性可達80%。

    2.1.7 肺核素掃描 肺通氣/灌注(V/Q)掃描是安全、無創(chuàng)的有價值PE診斷方法。表現(xiàn)為肺多段灌注缺損而通氣顯示正常[3]。

    2.1.8 螺旋CT、電子束CT檢查 可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關系、內腔情況的。中央型PE診斷的敏感性、特異性為100%,對累計肺段者,敏感性平均為98%,特異性平均為97%。目前可替代常規(guī)肺動脈造影[3]。

    2.1.8 肺動脈造影 是診斷最可靠的方法??杀憩F(xiàn)為動脈腔內充盈缺損、完全閉鎖等。該檢查有一定危險性(特別伴肺動脈高壓時)致殘率為1%,致死率0.01%~0.05%,目前主要用于復雜病例鑒別[3]。

    2.1.9 下肢深靜脈檢查 因為PE的70% ~90%來自下腔靜脈,所以可選擇血管超聲多普勒、靜脈造影、放射性核素靜脈造影等有一定的診斷價值。

    2.1 誤診原因分析

    2.2.1 發(fā)病率方面 錯誤地認為本病為罕見病,警惕性不高,在疾病的診斷、鑒別中很少想到本病,如誤診為肺炎、胸膜炎、肺動脈高壓。

    2.2.2 發(fā)病誘因方面 忽視臨床危險狀況和致病因素引起的存在,如靜脈淤滯、高凝狀態(tài)等。不重視原發(fā)疾病的分析。本組19例中有創(chuàng)傷史4例分別為右脛骨骨折、骨股頸骨折、骨盆骨折;有惡性腫瘤3例;長期服用避孕藥史2例;下肢靜脈曲張4例;手術過程發(fā)生2例;腦中風偏癱2例;心力衰竭3例都是危險誘因。

    2.2.3 臨床表現(xiàn)方面 輕重不一,若心肺功能差、栓塞面積大者,常發(fā)病急、進展快、病情重,缺乏特異性癥狀,其癥狀在許多累及呼吸、循環(huán)功能的疾病中出現(xiàn),給診斷帶來干擾。本組19例,突發(fā)性呼吸困難9例,咳嗽、咳痰7例、咯血6例、胸痛7例、發(fā)熱5例。其中有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛、咯血)的患者6例,大多數(shù)僅有一兩個癥狀,也有呼吸急促、發(fā)燒咳嗽、胸膜性胸痛等癥狀。PE常見癥狀為呼吸困難,氣促,胸痛,心悸,咳嗽,咯血,焦慮,暈厥等。上述臨床表現(xiàn)時常誤診為其他心、肺、腦血管疾病,造成PE極高的誤診率及漏診率。臨床上典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者僅有1/3[2],故單憑臨床癥狀較難確診,但是加強對PE癥狀的認識,有助于臨床鑒別診斷中考慮或排除PE。如“不能解釋”的呼吸困難:常被認為是心功能不全的主要表現(xiàn),從而認為患者存在心臟疾病,在鑒別診斷中未考慮PE而放棄了進一步檢查。再如胸痛:對于年齡較大的患者,如果有胸痛,同時心電圖一些導聯(lián)出現(xiàn)t波改變,臨床容易首先考慮為“冠心病、心絞痛”,因此對胸痛患者應該詢問疼痛是否與呼吸或咳嗽有關,因為PE引起的胸痛多數(shù)為胸膜痛,少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作,前者為栓塞累及到胸膜,因此疼痛多與呼吸有關。還如暈厥:急性大面積肺栓塞導致腦供血不足時,可引起暈厥,暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀,常被誤診為其他心、腦血管疾病。這些癥狀、體征缺乏特異性,無明原因的呼吸困難和胸膜性胸痛是最常見的癥狀。而不能根據(jù)臨床特點及檢查全面、具體的分析,及早準確診斷。

    2.2.4 特殊檢查方面 X線檢查有缺血性改變(肺梗塞時可被肺實變替代),肺血管大小改變(肺動脈擴張、搏動減弱),心臟變化少(右心室擴大)胸膜滲液多[4]。本組19例中肺實變6例,其中4例伴胸膜滲液;局部血管紋理減少8例并伴胸腔積液3例;肺動脈增大伴右心室增大3例;單純胸腔積液3例。過于依賴檢查結果敏感性的、而其特異性較差;心電圖、心動圖需動態(tài)觀察,患者出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀多于心臟內科就診,如心電圖出現(xiàn)ST改變,尤其是t波倒置,常被臨床醫(yī)師首先考慮為“冠心病、心肌缺血”,心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍,恰當應用可以輔助肺栓塞的診斷,相反則造成誤診,其中最容易誤診為冠心病和心肌梗死,;血氣分析PaCO2下降,PH升高應作為依據(jù),PaO2下降7例,PaCO2下降3例,超聲心動圖:右心室擴大5例,肺動脈增寬3例這些資料都應參考;肺核素掃描、螺旋CT、肺動脈造影、下肢深靜脈檢查等特異性的檢查跟不上[5]。

    以上所述,患者病歷資料收集的全面性,醫(yī)生醫(yī)學理論功底和綜合分析判斷能力都是引起疾病誤診、漏診的因素。中度或高度可能性的PE患者應接受影像學檢查,包括通氣灌注掃描(V/Q)、多排螺旋CT或肺動脈造影。最近的系統(tǒng)回顧表明,對于高度可能性的PE患者,單獨應用CT不能排除PE的診斷[5,6]。

    肺栓塞是跨學科的一種危脅生命的臨床病理綜合征,這就要求醫(yī)務人員不斷提高業(yè)務素質,擴大知識面,利用先進的診療技術,增加學科之間的相互聯(lián)系,才能不斷降低肺栓塞的誤診和漏診。

    [1] M.Gabriel Khan,Josephp.Lynch.肺部疾病診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社,2001:705-709

    [2] 吳階平,黃家駟.外科學.人民衛(wèi)生出版社,1986:1426-1429.

    [3] 戴汝平.肺血栓栓塞癥的影像診斷進展.新醫(yī)學,2002,33 (7):395-396.

    [4] 石建平,趙夢華.醫(yī)學綜述.肺栓塞的診治進展,2003;9 (8):486.

    [5] 孔莜龍,Ann Fam Med.心理和社會因素可預防高血壓和冠心病,2007,5:57.

    [6] Ann Intern Med,2007,146:204.

    744400甘肅省平涼人民醫(yī)院

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