翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉P1P2段大腦后動(dòng)脈瘤4例

顧建軍 高廣忠 張勤 魯峻 蔣霖 劉小星

起源于大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤很少見，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.7% ～2.3%［1］，其中多發(fā)生在 P2段。本文回顧分析2004年1月至2009年11月4例P1P2段大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)資料，探討其顯微解剖、手術(shù)入路和顯微手術(shù)技巧及并發(fā)癥處理。

1 臨床資料

1.1 病例和臨床表現(xiàn) 男3例，女1例。年齡49～67歲，平均52.3歲。4例有明確的蛛網(wǎng)膜下腔出血，第一次出血3例，二次出血1例。臨床表現(xiàn)為突然頭痛、惡心嘔吐及精神癥狀，體檢時(shí)有腦膜刺激征、偏癱等，腰穿有血性腦脊液。Hunt-Hess分級(jí):Ⅰ-Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者行頭顱CT掃描見表現(xiàn)為腦干旁、鞍上池或顳葉內(nèi)側(cè)腫塊。行MRA檢查提示大腦后動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步行DSA檢查均明確診斷。其中P1段1例，P1-P2交界處1例，P2段2例。

1.3 手術(shù)方法和結(jié)果 4例動(dòng)脈瘤均采用經(jīng)翼點(diǎn)入路。手術(shù)在氣管插管全身麻醉及控制性低血壓下施行。術(shù)后1例有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，隨訪6個(gè)月后癥狀消失。術(shù)后恢復(fù)良好3例，植物生存1例為術(shù)前Hunt-HessⅣ級(jí)。術(shù)后2周均復(fù)查MRA或DSA顯示動(dòng)脈瘤均夾閉完全，全組隨訪2～12個(gè)月未見再發(fā)出血。

2 討論

后循環(huán)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)低于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，因其解剖走行特點(diǎn)，易致顱神經(jīng)和腦干損害［2］，且手術(shù)難度較大，除病情良好的患者可早期手術(shù)外，仍以延遲手術(shù)為宜［3］。

2.1 解剖結(jié)構(gòu) 由于大腦后動(dòng)脈復(fù)雜的穿支、與顱神經(jīng)及其上面的腦干的緊密的解剖聯(lián)系，使外科醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時(shí)面臨困難。因此，對(duì)大腦后動(dòng)脈的解剖必須完全了解。Zeal和Rhoton［4］將大腦后動(dòng)脈分成4段，大腦后動(dòng)脈起點(diǎn)到后交通動(dòng)脈之間的一段命名為P1段，該段主要分支包括丘腦穿動(dòng)脈和供應(yīng)腦干的長(zhǎng)、短旋動(dòng)脈;從后交通動(dòng)脈到中腦后緣之間(進(jìn)入四疊體池之前)的一段稱為P2段，該段又可被大腦腳后緣基本平分成相等的P2前段和P2后段，主要分支有供應(yīng)海馬、大腦腳的血管和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，這些分支多從P2前段發(fā)出;從中腦后緣繼續(xù)向后行走在四疊體池內(nèi)的一段為P3段，矩狀溝內(nèi)的終末支為P4段。

2.2 手術(shù)入路 手術(shù)入路根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位而定。臨床上P1 P2段動(dòng)脈瘤最常采用的手術(shù)入路仍然是經(jīng)翼點(diǎn)入路和顳下入路。P1動(dòng)脈瘤位于丘腦穿通動(dòng)脈和一些長(zhǎng)、短旋支動(dòng)脈的分出處，位于腳間池內(nèi);P1-P2連接處動(dòng)脈瘤起于后交通動(dòng)脈(PCoA)和PCA連接處，該區(qū)域動(dòng)脈瘤與基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤的入路相同，經(jīng)翼點(diǎn)或顳下入路。經(jīng)翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到PCA的近側(cè)段，能看清P1及內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜后動(dòng)脈、丘腦后穿通動(dòng)脈的起始處和PcoA，一旦發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，載瘤動(dòng)脈的控制較為容易。但缺點(diǎn)是該入路操作空間小，操作者須有一定的顯微外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能利用該入路到達(dá)腳間池處理動(dòng)脈瘤。經(jīng)顳下入路能顯露同側(cè)的P1、PCoA，但有時(shí)很難良好顯示對(duì)側(cè)的P1段。其優(yōu)點(diǎn)是動(dòng)脈瘤顯露充分，沿小腦幕切跡內(nèi)側(cè)可直接到達(dá)P2段動(dòng)脈，易于夾閉阻斷載瘤動(dòng)脈。但由于病變位置深在，在顯露動(dòng)脈瘤時(shí)，有時(shí)難免要過分牽拉顳葉，容易傷及Labbe’s靜脈和顳葉腦組織，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫。通常以顳下入路切開時(shí)，為了改善暴露和減少顳葉腦組織回縮，必須切除一小部分旁海馬回組織［5，6，7］。本組4例動(dòng)脈瘤均采用經(jīng)的翼點(diǎn)入路，術(shù)中對(duì)PCA的近側(cè)段、P1P2的解剖較為滿意，手術(shù)夾閉過程順利。

2.3 顯微手術(shù)技巧 術(shù)中暴露動(dòng)脈瘤時(shí)，附著在神經(jīng)、血管、腦葉之間所有的蛛網(wǎng)膜應(yīng)盡可能分開，這樣能最大程度地釋放腦脊液，擴(kuò)大操作空間。為了更加有效地利用有限的空間，在解剖腦池時(shí)一般不使用腦自持牽開器，而是以吸引器管壁和雙極電凝鑷靈活地相互配合，根據(jù)操作的需要暴露視野，輕柔地暴露載瘤動(dòng)脈。接近動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)特別小心，因動(dòng)脈瘤壁往往與周圍神經(jīng)或腦組織粘連，如動(dòng)脈瘤曾有破裂出血，周圍還存在機(jī)化的血凝塊及增生的纖維組織，使動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)更加難以辨認(rèn)，增加了解剖動(dòng)脈瘤的難度，容易誤傷正常血管及神經(jīng)或使動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。遇到上述情況時(shí)，應(yīng)使用雙極電凝行鈍性分離而少用銳性分離。以雙極電凝鑷尖輕柔的將不同的組織結(jié)構(gòu)分開，并以吸引器頭予以協(xié)助分離暴露，但忌用力撕扯及牽拉。分離清楚的結(jié)構(gòu)之間如仍有粘連，則以顯微剪刀剪斷，鈍性分離的幅度、力量及吸引器吸力的大小需隨時(shí)調(diào)整。動(dòng)脈瘤瘤頸顯露清楚后即可夾閉，對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤的患者，在顯微鏡下調(diào)節(jié)雙極電凝的電流量，用雙極電凝逐步縮窄瘤頸，以利夾閉。如動(dòng)脈瘤呈梭形或體積巨大，不易夾閉，則不宜勉強(qiáng)操作。動(dòng)脈瘤夾閉后可繼續(xù)將瘤體充分暴露，如瘤體較大，可穿刺抽血縮小瘤體，電灼瘤體、瘤頂使瘤體進(jìn)一步縮小，破口閉合，這時(shí)可將動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)取下，進(jìn)一步電灼，使瘤體縮小。仔細(xì)探查瘤體周圍情況，以減少動(dòng)脈瘤夾閉后瘤頸殘余及術(shù)后出血可能。

2.4 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 ①腦血管痙攣:遲發(fā)性血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般于出血后第3天開始，，至第6～8天達(dá)高峰，所以暴露的腦池和蛛網(wǎng)膜下腔用罌粟堿稀釋液沖洗浸泡2～3 min。所有患者術(shù)后早期使用尼莫通等血管擴(kuò)張劑及運(yùn)用3H療法能有效防治腦血管痙攣;②腦積水:術(shù)中徹底沖洗及術(shù)后反復(fù)腰穿或持續(xù)腰大池引流，可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，有效減少腦積水發(fā)生;一旦發(fā)生腦積水，應(yīng)盡早行腦積液分流術(shù);③神經(jīng)功能障礙:偏癱、顱神經(jīng)麻痹(后組顱神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng))及共濟(jì)失調(diào)較常見，早期使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、激素及高壓氧治療，大部分患者可康復(fù)。

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