手術中急性外傷性腦腫脹的發(fā)生機理及處置

易照友

顱腦外傷患者手術過程中發(fā)生腦組織急性腫脹(APCS)并非少見，本病具有發(fā)展快、治療困難、死亡率及致殘率極高的特點，造成的后果極為嚴重，1996～2005年我院收治該類患者16例，現(xiàn)結(jié)合文獻報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例腦外傷患者，男12例，女4例，年齡5歲～65歲，平均32.3歲;受傷原因:車禍傷6例，打擊傷3例，墜落傷5例，重物砸傷1例，摔傷1例。受傷至入院時間1 h～4 d。受傷機制:皆為直接損傷，其中減速傷11例，加速傷3例，旋轉(zhuǎn)性損傷2例。意識障礙情況:傷后持續(xù)昏迷13例，3例中間出現(xiàn)短暫中間清醒期;術前單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大3例，無瞳孔變化1例。GCS評分:9～12分11例，6～8分3例，3～5分2例;CT掃描:13例為一側(cè)大腦半球腫脹伴硬膜下薄層血腫、腦挫裂傷或腦內(nèi)小血腫;3例為雙側(cè)腦挫裂傷，一側(cè)較重，腫脹側(cè)皮層溝回消失，局部呈現(xiàn)低密度或混雜密度改變，一側(cè)側(cè)腦室明顯受壓消失或者呈縫隙狀，中線結(jié)構(gòu)移位均大于1 cm。

1.2 手術過程及處理 16例患者均急癥行骨瓣開顱手術，術中11例在清除壞死腦組織時發(fā)生急性腦膨出，5例在接近手術結(jié)束時出現(xiàn)急性腦膨出;為腦組織從骨窗發(fā)酵樣膨出，繼而腦皮質(zhì)崩裂，造成大量出血，采取及時調(diào)整體位及麻醉、大劑量甘露醇脫水、大劑量激素、過度換氣、降血壓等措施后3例緩解，其余均無緩解，且惡性膨出，只有采取切除部分膨出腦組織、擴大骨窗后去骨瓣減壓盡快結(jié)束手術。術后繼續(xù)采取各種措施降低顱內(nèi)壓及防治并發(fā)癥，3例患者在12 h內(nèi)死亡，6例在術后24 h后死亡。對術后恢復患者，恢復良好和中殘3例，重殘4例。

2 討論

急性腦腫脹是腦損傷手術中腦膨出的最主要的原因。目前對顱腦外傷后合并急性腦腫脹的手術治療效果多持悲觀態(tài)度，尤其是對單純彌漫性腦腫脹或半球腫脹合并腦挫裂傷。分析其主要原因為手術中急性腦膨出將造成更嚴重的腦功能損害。對此及時正確的術前、術中、術后處置是十分必要的，對預后起著非常重要的作用。

2.1 手術前應詳細詢問受傷時間、受傷機制，仔細閱讀CT片，根據(jù)CT片提示的血腫量及腦室、腦池變窄或消失以及CT值的變化，特別是三腦室和基底池的形態(tài)，可以在術前估計發(fā)生腦膨出的可能。由于該類患者術前存在顱內(nèi)壓增高，因此，有兩方面值得重視:一方面是為了維持腦灌注壓，應適當控制血壓，使血壓維持在16/9.33 kPa(120/70 mm Hg)為宜;另一方面應盡可能減輕腦水腫，給予20%甘露醇250 ml加速尿20～40 mg快速脫水，雙管齊下的目的是使術前顱內(nèi)壓得到一部分緩解。

2.2 術中處理 ①急性腦腫脹常常在血腫和挫裂傷的同側(cè)，血腫清除后產(chǎn)生急性腦膨出。術中的處理是在常規(guī)使用過度通氣和脫水劑的同時，最有效直接的措施是控制動脈收縮壓以緩解血管的急性擴張，將收縮壓維持在60～90 mm Hg 2～4 min后再恢復至血壓的原有水平，如此反復數(shù)次直至腦血管自動調(diào)節(jié)功能恢復。血壓控制時間不能太長，以免產(chǎn)生腦缺血;②手術時應注意頭部位置的擺放不當可壓迫頸內(nèi)靜脈，以及頭位過低，腹壓增大等因素，常造成顱內(nèi)靜脈的回流障礙，產(chǎn)生腦缺血和腦血管痙攣，從而導致微循環(huán)障礙;③手術中電凝止血時，過早地電凝各種回流靜脈，可造成其痙攣和組織周圍血管急性擴張，這些都可以成為術中出現(xiàn)急性腦腫脹，甚至腦膨出的直接原因。術中見出血就止，帶來很多盲目性，使一些回流靜脈阻滯而加重腦水腫;④注意麻醉因素。麻醉深淺的控制和呼吸的通暢與否會影響顱內(nèi)壓的變化。而術中血壓的波動尤為重要。雖然行血腫清除去骨瓣減壓術并不能很好改善預后，但手術仍是必要的。減壓手術仍可以收到一定的療效。對手術骨瓣的選取應根據(jù)血腫部位采取相應大骨瓣減壓。改良擴大額顳入路開顱手術，對防止術中急性腦膨出有積極作用，經(jīng)改良的擴大額顳入路，可形成10 cm×10 cm的大骨窗，可以對側(cè)裂血管進行充分減壓，使下引流靜脈受壓得到一定程度的緩解，對減輕額顳葉腦水腫有益;另一方面，可以充分暴露額顳腦組織，必要時可切除部分額顳腦組織行內(nèi)減壓術。

2.3 術后處理 應當強調(diào)保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，充分給氧;20%甘露醇250 ml靜脈滴注，每6～8 h 1次，同時速尿20～40 mg肌肉注射，每6～8 h 1次;及早應用大劑量糖皮質(zhì)激素;有效的頭部降溫;大劑量巴比妥類藥適當應用;積極預防和處理并發(fā)癥。