舒適護(hù)理在重癥支氣管哮喘機(jī)械通氣治療期間的應(yīng)用

楊利

重癥支氣管哮喘是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴(yán)重并發(fā)癥者。重癥支氣管哮喘作為呼吸內(nèi)科的重癥，部分患者盡管經(jīng)過(guò)積極治療，但PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(pH＜7.20～7.25)，而在伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒、頑固性低氧血癥、心肌嚴(yán)重缺血或心律失常時(shí)，往往需要行氣管插管機(jī)械通氣治療[1]。舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的有效護(hù)理模式，使人無(wú)論在生理、心理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低其不愉快程度[2]?，F(xiàn)將我科7例重癥哮喘患者行機(jī)械通氣的舒適護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年12月至今我科收治支氣管哮喘重度或危重發(fā)作患者行機(jī)械通氣7例，臨床表現(xiàn)均符合全國(guó)哮喘學(xué)術(shù)會(huì)議制定的危重哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男3例，女4例，年齡22～68歲，平均年齡51.2歲，械通通氣時(shí)間最長(zhǎng)的5 d，最短的2 d，平均 2.5 d。

2 不舒適的相關(guān)因素評(píng)估

2.1 心理不適 情緒障礙是影響患者康復(fù)的重要因素。重癥哮喘患者機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的心理不適有:①焦慮和恐懼可能與患者神志清醒時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己口腔內(nèi)帶有管道、且處于各種監(jiān)護(hù)儀器和醫(yī)療器材的包圍中，各種管道和線路限制了患者的活動(dòng)，各種儀器的連續(xù)單調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)及報(bào)警聲，患者無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言交流溝通，對(duì)呼吸機(jī)又不了解，長(zhǎng)期上機(jī)的患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生了依賴心理，擔(dān)心脫機(jī)后會(huì)死亡，難以承受的醫(yī)療費(fèi)用，同室患者的死亡等都會(huì)給患者造成嚴(yán)重的負(fù)性心理影響等有關(guān);②孤獨(dú)和抑郁 可能與監(jiān)護(hù)過(guò)程中探視時(shí)間少，看到陌生的醫(yī)護(hù)人員，再加上軀體疾病的折磨，患者會(huì)有與家人分離的感覺(jué)等有關(guān)。

2.2 生理不適 患者機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的生理不適有:①難受、想拔管可能與插管，咽喉腫痛、惡心，持續(xù)束縛而被迫臥床，自己的想法和不適感無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員交流，從而使患者產(chǎn)生一種被封閉、被控制的感覺(jué)等有關(guān);②口渴、想喝水與口氣管插管使口腔無(wú)法閉合，不能吞咽等有關(guān);③與吸痰有關(guān)的不適由于氣管插管后無(wú)法關(guān)閉聲門(mén)，由于臥床，活動(dòng)受限，傷口的疼痛等原因，導(dǎo)致咳嗽能力減弱，無(wú)法自行排出氣道分泌物，必須依靠氣管內(nèi)吸痰才能保持呼吸道的通暢，而吸痰則可以引起不同程度的不適，研究表明，吸痰是機(jī)械通氣患者感覺(jué)最痛苦的因素之一，吸痰時(shí)憋氣和疼痛是最常見(jiàn)的不適;④體位不適、想活動(dòng)可能由于連于呼吸機(jī)的狀態(tài)，患者常常感到活動(dòng)受限，例如吞咽和翻身受限、失去自由、完全不能活動(dòng)等有關(guān);⑤睡眠障礙可能與環(huán)境和機(jī)械通氣的影響有關(guān)。

2.3 信息溝通障礙 可能的原因有:①使用氣管插管，影響聲帶發(fā)音，患者無(wú)法講話，致使溝通障礙;②由于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者容易健忘。

2.4 環(huán)境不適 可能的原因有:①監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)關(guān)門(mén)的聲音、談話聲、同室患者的呻吟聲、各種儀器的報(bào)警聲、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)聲形成對(duì)患者影響很大的噪音;②病房?jī)?nèi)空氣的干燥、溫濕度不適、刺激的氣味、燈光的刺激等。

3 護(hù)理

3.1 心理舒適護(hù)理 重癥支氣管哮喘癥狀重，患者常緊張、恐懼，而緊張恐懼又會(huì)導(dǎo)致支氣管痙攣加重，故患者盡量保持良好的心態(tài)，對(duì)緩解支氣管哮喘很有幫助。交流作為護(hù)理過(guò)程中的重要行為，護(hù)理工作者要多與患者交流，傳遞同情感。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，向患者講清楚上呼吸機(jī)的重要性。呼吸機(jī)能解決呼吸困難的窘迫感，能幫助患者在危重時(shí)期度過(guò)難關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)后即會(huì)撤機(jī)。護(hù)理過(guò)程中主動(dòng)向患者提供必要的信息，如告訴患者拔管的時(shí)間、不能說(shuō)話是暫時(shí)的、病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等。同時(shí)改進(jìn)交流方式，可指導(dǎo)患者用手勢(shì)或紙、筆來(lái)表述其心理和生活所需。當(dāng)患者出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)，指導(dǎo)患者順應(yīng)呼吸機(jī)呼吸，逐漸穩(wěn)定其情緒，使患者逐漸適應(yīng)人工呼吸機(jī)。

3.2 生理舒適護(hù)理

3.2.1 氣管套管的舒適護(hù)理 通過(guò)對(duì)患者的心理和行為的干預(yù)，使患者獲得心理支持，提高耐受性;嚴(yán)格記錄插管深度，并做好交接班;定時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音，以判斷插管是否移位;口腔護(hù)理后平移插管在口腔正中位置，1～2次/d，并固定牢固;注意插管與呼吸機(jī)的接口，避免管道扭曲、牽拉及脫管情況發(fā)生。低壓型的氣囊，充氣一般5～10 ml，壓力在25 mm Hg以下，每4～6 h放氣1次，每次3～5 min，以減輕氣囊對(duì)氣道黏膜的壓迫，防止缺血壞死。

3.2.2 口干、口渴的舒適護(hù)理 護(hù)士通過(guò)患者“握空拳”的手勢(shì)語(yǔ)傾聽(tīng)患者的口干口渴的需求，經(jīng)常為患者濕潤(rùn)口腔黏膜，用濕紗布放在口唇、舌面上，定期向口腔內(nèi)滴水，以增加舒適感。

3.2.3 氣道的舒適護(hù)理

3.2.3.1 氣道的濕化 人工氣道的建立使上呼吸道失去了加溫、濕化功能。為維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，呼吸道內(nèi)需保持恒定的溫度和濕度，以預(yù)防氣道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞管腔。應(yīng)用霧化吸入，在呼吸機(jī)濕化器中加入0.45%的鹽水20 ml、慶大霉素8萬(wàn)U，利用射流原理形成直徑為2～10um的霧滴，隨呼吸進(jìn)入小氣道稀釋痰液，預(yù)防感染，2次/d，每次30 min。此外濕化液也可選用N-乙酰半胱氨酸，研究報(bào)道它不僅具有粘液溶解作用，而且具有抗炎性，對(duì)防止痰痂形成，提高濕化液在氣道內(nèi)的殺菌效能。

3.2.3.2 吸痰的舒適護(hù)理 患者痛苦的主要原因是憋氣。護(hù)士吸痰時(shí)不僅要觀察心率、血氧飽和度的變化，更要注意觀察患者的非語(yǔ)言行為表現(xiàn)，如面部表情、四肢的動(dòng)作所表現(xiàn)出的痛苦程度，并以此作為缺氧和停止吸痰的參考指標(biāo)。為了防止吸痰時(shí)憋氣，應(yīng)做到“一慢二快三忌”，即退吸痰管慢;進(jìn)管與整個(gè)吸痰過(guò)程宜快;一次吸痰忌反復(fù)抽吸吸痰管、忌負(fù)壓過(guò)大(＜0.02 Mpa)、忌在嚴(yán)重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常情況下吸痰。吸痰前后給予純氧吸入1～2 min，吸痰控制在10～15s，一旦發(fā)現(xiàn)患者有缺氧表現(xiàn)，應(yīng)立即停止吸痰，給予純氧吸入。

3.2.4 體位的舒適護(hù)理 機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床，常有體位不適感?；颊邏|以氣墊床，并每隔1～2 h翻身1次，翻身時(shí)要使患者處于90°的側(cè)臥位。此外，背部墊軟枕，并且協(xié)助患者活動(dòng)肢體、按摩，以減輕長(zhǎng)期臥床引起的不適。

3.2.5 睡眠障礙的舒適護(hù)理 白天鼓勵(lì)患者與護(hù)理人員溝通、交流思想、聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，夜間避免強(qiáng)光刺激，盡量開(kāi)床頭燈或地?zé)?，各?xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少干擾，給其他患者操作時(shí)用屏風(fēng)或窗簾遮擋，監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警音量設(shè)定為低級(jí)或燈光。

3.3 信息溝通障礙的舒適護(hù)理 結(jié)合患者的需求特點(diǎn)，設(shè)立特殊的頭勢(shì)語(yǔ)言、面部表情、卡片語(yǔ)言、文字語(yǔ)言等非口語(yǔ)溝通技巧，以卡片形式在術(shù)前做好宣教(緊急插管除外)。對(duì)來(lái)不及宣教的患者，在上機(jī)后清醒時(shí)，護(hù)士運(yùn)用語(yǔ)言講解非口語(yǔ)交流的動(dòng)作表達(dá)及其所代表的意義。

3.4 環(huán)境的舒適護(hù)理 舒適環(huán)境的護(hù)理是重要的護(hù)理活動(dòng)，病房要寬敞、明亮、舒適、整潔。窗簾采用柔和的淡藍(lán)色，裝有空氣消毒器，定時(shí)為病房消毒，室溫控制在20℃ ～22℃，相對(duì)濕度60%～70%。每張床位安裝床頭燈，控制病房光線。工作中做到“四輕”即操作輕、講話輕、腳步輕、關(guān)門(mén)輕。為患者營(yíng)造溫馨、安靜、舒適的環(huán)境。

4 小結(jié)

舒適護(hù)理是人文關(guān)懷的具體體現(xiàn)，讓患者身心處于最佳狀態(tài)，更好地配合治療。通過(guò)為患者提供舒適護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，為患者能成功脫機(jī)起了關(guān)鍵性的作用，最終促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(3):132-138.

[2]楊黎星.舒適護(hù)理在手術(shù)室整體護(hù)理中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(4):4.