探討降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策

宋蓓蓓

為探討降低剖宮產(chǎn)率的方法,對(duì)我院 2004～2009年的剖宮產(chǎn)病例進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 剖宮產(chǎn)術(shù)指征 我院 6年間剖宮產(chǎn)術(shù)主要指征依次為:胎兒窘迫 34.28%,社會(huì)因素 28.21%,妊娠并發(fā)癥 17.50%,臀位 11.78%,巨大兒 3.93%,珍貴兒 3.21%,高齡初產(chǎn)1.07%。胎兒窘迫、社會(huì)因素是剖宮產(chǎn)率增加的主要原因[1]。處理難產(chǎn),嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,提倡責(zé)任助產(chǎn),進(jìn)行心理調(diào)控是降低剖宮產(chǎn)率,提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵。

1.2 剖宮產(chǎn)率 我院 6年間剖宮產(chǎn)率分別為:2004年35.94%,2005年 48.30%,2006年 47.57%,2007年 50.16%,2008年 52.38%,2009年 60.32%(χ2=148.94,P＜0.01),經(jīng)卡方檢驗(yàn)剖宮率差異有顯著性。剖宮產(chǎn)率明顯上升,隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也明顯增多。

2 討論

2.1 降低剖宮產(chǎn)率的對(duì)策

2.1.1 正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫 以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)病例,約占剖宮產(chǎn)總數(shù)的 34.28%。對(duì)胎兒窘迫存在有診斷過度的問題,有時(shí)僅憑一時(shí)的胎心率變化或羊水輕、中度糞染,或單純的胎兒電子監(jiān)護(hù)結(jié)果異常而做出診斷,忽視了對(duì)胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素的綜合分析,約有1/5的胎兒窘迫未找到任何原因,且術(shù)前術(shù)后其診斷符合率約為半數(shù),這說明有部分不合理、操之過急的剖宮產(chǎn)存在。對(duì)產(chǎn)前即有胎盤功能低下的病例,如過期妊娠、羊水過少,中、重度妊高征等出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù),以減少新生兒窒息的發(fā)生[2]。對(duì)不存在胎兒功能低下,是因臍帶及(或)胎頭受壓等因素引起的胎心率異常,應(yīng)加以分析觀察處理。如給予吸氧、改變體位,待胎心率恢復(fù)正常后,無陰道分娩禁忌證,估計(jì)短時(shí)間可經(jīng)陰道分娩者,應(yīng)創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩。持續(xù)性枕后位及(或)橫位,可給予徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,宮縮乏力者靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素,必要時(shí)行胎頭吸引器或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。對(duì)無任何相關(guān)因素存在的胎兒窘迫,要分析產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒、精神因素等原因,給予對(duì)癥處理,待胎心率恢復(fù)正常后,可繼續(xù)陰道分娩。

2.1.2 正確看待妊娠合并癥 妊高征是最常見的孕期并發(fā)癥,至今仍為孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的主要原因,普及健康教育,加強(qiáng)產(chǎn)前保健有助于降低妊高征的發(fā)生。近年來凡是在我院產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦若出現(xiàn)輕度妊高征,則積極處理,中、重度妊高征的發(fā)生率有所下降,沒有子癇發(fā)生。對(duì)病情穩(wěn)定,宮頸成熟,估計(jì)引產(chǎn)能夠成功,或已經(jīng)臨產(chǎn),又不存在剖宮產(chǎn)指征者,可以經(jīng)陰道分娩。對(duì)病情重,不具備陰道分娩條件者,宜行剖宮產(chǎn)。

2.1.3 正確處理臀位分娩 臀位始終處于剖宮產(chǎn)指征的第4位,臀位分娩確實(shí)存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臂上舉等危險(xiǎn),對(duì)單臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估計(jì)胎兒體重不超過 3500 g,兒頭無仰伸狀態(tài),經(jīng)陰道分娩是安全的。通過對(duì)臀位的試產(chǎn),有望降低臀位剖宮產(chǎn)率。

2.1.4 降低社會(huì)因素及不必要的剖宮產(chǎn) 無任何手術(shù)指征,多以珍貴兒,產(chǎn)婦怕疼不合作,不愿試產(chǎn),堅(jiān)決要求做剖宮產(chǎn)是社會(huì)因素使剖宮產(chǎn)率上升的主要原因。因此,加強(qiáng)產(chǎn)前宣教,進(jìn)行心理調(diào)控,客觀分析剖宮產(chǎn)利弊,讓孕產(chǎn)婦及家屬了解自然分娩的生理過程和特點(diǎn),避免不必要的擔(dān)心。加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健,提高助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量,實(shí)行責(zé)任助產(chǎn),提高自然分娩的安全性,使母嬰結(jié)局良好,才能消除孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)自然分娩的顧慮[3]。開展陰道助產(chǎn)新技術(shù);開展陪伴分娩和無痛分娩,縮短產(chǎn)程,減少孕產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼感,使孕產(chǎn)婦能舒適安靜地完成分娩過程。使其知道剖宮產(chǎn)雖然安全,但仍有一定的并發(fā)癥及意外情況發(fā)生,沒有手術(shù)指征時(shí)盡量陰道分娩,從而得到產(chǎn)婦及家屬的理解和配合,減少社會(huì)因素及不必要的剖宮產(chǎn)。

2.2 使用鎮(zhèn)痛方法倡導(dǎo)陰道分娩

2.2.1 非藥物性鎮(zhèn)痛法 在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦的精神、心理狀態(tài)密切相關(guān),如恐懼、焦慮、疲憊、缺乏自信及周圍環(huán)境的不良刺激等因素都能降低產(chǎn)婦的痛閾。鎮(zhèn)痛有效率僅為 10%。此鎮(zhèn)痛法包括:①產(chǎn)前教育:糾正“分娩必痛”的錯(cuò)誤觀念;②鍛煉助產(chǎn)動(dòng)作:腹式呼吸、按摩;③照顧與支持:家庭式分娩、陪待產(chǎn)等;④“導(dǎo)樂”分娩法:由一名有過自然分娩經(jīng)歷的女性陪伴正在分娩的產(chǎn)婦。非藥物性鎮(zhèn)痛法的優(yōu)點(diǎn):對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響。缺點(diǎn):鎮(zhèn)痛效果差,只適合于輕度、中度分娩疼痛的產(chǎn)婦。

2.2.2 笑氣吸入應(yīng)用方法 用麻醉機(jī)以 N2O:O2=50%:50%混合后,產(chǎn)婦自持麻醉面罩放置口鼻部,在宮縮前 20～30s經(jīng)面罩做深呼吸數(shù)次,待產(chǎn)痛消失時(shí),面罩即可移去。間歇吸入于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程。優(yōu)點(diǎn):(1)效果可靠,大約50%～60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效;(2)顯效迅速、失效也快;(3)對(duì)胎兒抑制作用輕微,不影響宮縮及產(chǎn)程;(4)血壓穩(wěn)定、不刺激呼吸道。缺點(diǎn):(1)N2O有 30～45 s的潛伏期,而宮縮又先于產(chǎn)痛出現(xiàn),因此間斷吸入至少在宮縮前 50s使用,若感覺疼痛時(shí)吸入,不但起不到止痛效果,反而在宮縮間歇進(jìn)入淺睡狀態(tài)并伴有不同程度的頭暈、惡心;(2)若吸入過深,產(chǎn)生全麻效果,抑制咽喉反射,有誤吸的可能性;(3)笑氣為吸入性氣體,可造成室內(nèi)空氣污染,經(jīng)紫外線照射后可出現(xiàn)氮氧分離,產(chǎn)生毒性氣體;(4)長(zhǎng)期吸入可造成骨髓抑制。

2.2.3 杜冷丁使用方法 常用量為 50～150 m g,肌肉注射,給藥后 15～20 m i n起效,1～1.5 h達(dá)高峰,2 h后逐漸消退。優(yōu)點(diǎn):(1)給藥簡(jiǎn)便;(2)40%～60%的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效。缺點(diǎn):①注藥后能迅速通過胎盤屏障,母體靜脈注射后數(shù)秒鐘即在胎血內(nèi)出現(xiàn),6m i n達(dá)到母血與胎血之間的藥物平衡。肌肉注射后 2 h在胎血內(nèi)濃度達(dá)高峰,對(duì)新生兒呼吸中樞產(chǎn)生抑制;②頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安,大部分表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,在宮縮間歇往往嗜睡。

2.2.4 安定使用方法 常用量為 0.2～0.3 m g/k g靜脈推注。優(yōu)點(diǎn):給藥簡(jiǎn)便,用于精神緊張的產(chǎn)婦。缺點(diǎn):①無鎮(zhèn)痛作用;②可造成新生兒嚴(yán)重低血壓和長(zhǎng)時(shí)間的低體溫,尤以早產(chǎn)兒明顯。

2.2.5 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛給藥方式有:單次間隔給藥法;持續(xù)輸注法(C I E A);患者自控鎮(zhèn)痛法(P C E A)[4]。選擇藥物原則:以低濃度的、有“感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離”特性明顯的局麻藥物。首選局麻藥物為 0.1%羅哌卡因 +2 μ g/m l芬太尼,給藥方法和藥物劑量:宮口開至 3cm,可于 L2～3或 L3～4間隙行硬膜外穿刺,硬膜外置管 4cm后,先注入 1.5%利多卡因 3 m l的試驗(yàn)量后,給予上述藥 10～15 m l,建立鎮(zhèn)痛平面。起效時(shí)間 10～20mi n,持續(xù)作用時(shí)間 60～90 m i n。

2.2.6 腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(C S E A) 該鎮(zhèn)痛方法是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法,可用于分娩早期、晚期。優(yōu)點(diǎn):起效快,鎮(zhèn)痛效果好,無運(yùn)動(dòng)阻滯。步驟:①蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物:芬太尼 10～25μ g+布比卡因 1.25～2.5 m g或羅哌卡因 2～3 m g;②在蛛網(wǎng)膜下腔注藥成功后,行連接硬膜外管間斷或持續(xù)給藥,宮口開全時(shí)停藥。

分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用是利國、利民、利己的好事。最大的受益者應(yīng)該是廣大婦女,真正使她們從分娩的痛苦中解脫出來,這代表著人類的生殖健康;對(duì)于醫(yī)院來講,由于醫(yī)院提供了更高層次的醫(yī)療服務(wù),因此提高了醫(yī)院在市場(chǎng)當(dāng)中的競(jìng)爭(zhēng)力,為醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展注入了新鮮活力,同時(shí)成為醫(yī)院創(chuàng)品牌的手段之一;對(duì)于麻醉科來講,分娩鎮(zhèn)痛的開展有利于麻醉學(xué)科的發(fā)展,為提高麻醉科醫(yī)師業(yè)務(wù)水平提供機(jī)會(huì),并有利于提高麻醉科醫(yī)師的社會(huì)地位;對(duì)于婦產(chǎn)科來講,提高婦產(chǎn)科的知名度,并增加病源,有助于婦產(chǎn)科醫(yī)師掌握并處理分娩過程當(dāng)中各種高危及難產(chǎn)、助產(chǎn)技術(shù),并有助于全面培養(yǎng)年輕的婦產(chǎn)科醫(yī)師。

在臨床工作中是否進(jìn)行陰道分娩決定權(quán)主要還是在臨床醫(yī)生,由醫(yī)生提出意見,產(chǎn)婦及家屬只是被動(dòng)地接受是否同意處理,醫(yī)生要根據(jù)產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)情況選擇一種適合產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)最好的鎮(zhèn)痛方法提供給產(chǎn)婦。

[1]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù).科學(xué)技術(shù)出版社,1997:45.

[2]霍霆.全國婦產(chǎn)科第 11屆專題學(xué)術(shù)會(huì)會(huì)議紀(jì)要.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,26:117.

[3]景淑真.十年剖官產(chǎn)率及剖官產(chǎn)指征變化的回顧分析.中原醫(yī)刊,2004,31(16):26.

[4]黃宇光.麻醉科醫(yī)師效率手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,2007:219.