外科護(hù)理記錄中的問題與對(duì)策

蔡敏玲

外科手術(shù)患者多,危重患者多,護(hù)理記錄內(nèi)容多,時(shí)間長(zhǎng),歷經(jīng)各班護(hù)士之手,客觀上造成護(hù)理記錄單質(zhì)量不統(tǒng)一,因此,保證護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量尤為重要,是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將外科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中的主要問題與對(duì)策綜述如下。

1 護(hù)理記錄中存在的問題

1.1 護(hù)理評(píng)估不確切 缺乏對(duì)患者全身情況的深入了解及全面掌握,以致入院評(píng)估不準(zhǔn)確,甚至錯(cuò)誤。只注重外科情況,沒有記錄同時(shí)存在的內(nèi)科疾患(如未記述是否有高血壓、糖尿病病史等),因而不能正確全面地反映患者的病情。對(duì)于新入院患者院外帶入的褥瘡,接診護(hù)士未如實(shí)填寫部位、大小、深度并與患者或家屬溝通。不正確的評(píng)估,既與病情或治療要求不相符,也使我們?cè)谥贫ㄗo(hù)理措施時(shí)忽略本來(lái)存在的一些護(hù)理問題,失去針對(duì)性。

1.2 基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容少 護(hù)士主要記錄的是醫(yī)囑的執(zhí)行情況,而對(duì)于基礎(chǔ)護(hù)理的記錄很少。例如昏迷患者,長(zhǎng)期臥床患者無(wú)皮膚情況的記錄,留置導(dǎo)尿的患者無(wú)更換尿管的記錄等。普遍存在著只重視記錄患者的病情和治療,跟著醫(yī)療活動(dòng)在記流水賬,沒有反映出護(hù)理活動(dòng)的行為。如為患者更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉、協(xié)助患者翻身等,在書寫護(hù)理記錄時(shí)沒有詳細(xì)、及時(shí)記錄這些護(hù)理行為,從記錄中不能體現(xiàn)出護(hù)士付出的勞動(dòng)及價(jià)值。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性 包括對(duì)急診的患者未記錄入院原因,入院后的病情。對(duì)患者病情的變化、診療情況、護(hù)理效果、活動(dòng)情況缺乏及時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。如術(shù)后的患者,前面各班次未描述留置鎮(zhèn)痛泵,后突然寫到麻醉師拔除鎮(zhèn)痛泵;患者便秘,用開塞露納肛,護(hù)理記錄無(wú)用后情況;前面記錄患者絕對(duì)臥床休息,后面未再記錄下地活動(dòng)情況;各種引流管拔除后未記錄傷口情況,有無(wú)滲漏等等。

1.4 護(hù)理記錄缺乏客觀性 對(duì)患者的病情進(jìn)行主觀性的描述,在記錄中使用諸如“病情尚平穩(wěn)”、“呼吸困難較前減輕”等等無(wú)法衡量和模棱兩可的語(yǔ)言。再如描述:患者行胃大部切除術(shù),術(shù)中順利,出血不多,安返病房。護(hù)士所描述的就不是客觀資料,因?yàn)椴》孔o(hù)士未參與手術(shù)過程,未見到術(shù)中情況。應(yīng)該按要求記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時(shí)間、返回病房時(shí)間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)。

1.5 護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性 當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)未及時(shí)記錄,待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。常見臨下班時(shí)回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記,記錄不及時(shí),出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記,由此導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。例如:“血壓偏低”、“出血量較多”、“調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)”等不準(zhǔn)確的描述,事后補(bǔ)記沒有具體的血壓數(shù)值、出血量、每分鐘的滴數(shù)及藥物的劑量和單位等準(zhǔn)確寫法,量化指標(biāo)缺乏。對(duì)于特殊藥物的用藥后無(wú)觀察無(wú)記錄,病情描述無(wú)連續(xù)性,有的只是按照規(guī)定頻次記錄。外科危重患者多,病情變化快,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛當(dāng)即封存病歷,護(hù)理記錄不及時(shí),無(wú)法進(jìn)行彌補(bǔ)。

1.6 護(hù)理記錄缺乏完整性 往往對(duì)重點(diǎn)細(xì)節(jié)缺乏有效記載:如患者出現(xiàn)病情變化時(shí)通知醫(yī)生的時(shí)間及處理措施;患者私自外出時(shí)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及通知醫(yī)生的時(shí)間;患者拒絕做某種治療、檢查時(shí)未記載或有記載但未引用患者的原話等等。同時(shí),護(hù)理告知缺乏體現(xiàn):如患者術(shù)前注意事項(xiàng)、禁食時(shí)間、留置尿管、胃管的意義等,均應(yīng)給患者詳細(xì)說明,同時(shí)做好記錄。否則,術(shù)晨患者因進(jìn)食影響手術(shù)而責(zé)怪護(hù)士未交代清楚,必然引起糾紛。

1.7 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符 由于資料收集的渠道不同,判斷能力的差異,部分患者與家屬提供資料的不準(zhǔn)確性,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄矛盾。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致,外科患者的手術(shù)方式,以及行何種手術(shù)等記錄不一致,手術(shù)時(shí)間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑不一致,病情描述有分岐,例如患者意識(shí)的描述,護(hù)士形容的是譫妄,而醫(yī)生記錄的是淺昏迷。醫(yī)護(hù)記錄相沖突,這些都會(huì)在醫(yī)療糾紛中引起評(píng)議。

2 對(duì)策

2.1 強(qiáng)化外科護(hù)士法律觀念與防范意識(shí) 加大護(hù)理病歷法律地位的宣傳力度,增加護(hù)士的法律風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、證據(jù)意識(shí)及自我防范意識(shí),使其認(rèn)識(shí)到一旦出現(xiàn)護(hù)患糾紛,護(hù)士要面對(duì)患者訴訟,書寫護(hù)理記錄不單純是記錄病情為患者建檔,還是訴訟時(shí)的法律依據(jù)。要從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書寫,遵照科學(xué)性、及時(shí)性、真實(shí)性、完全性的原則,要求護(hù)士做到 3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記,發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記,特殊檢查,治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記;重點(diǎn)記錄客觀事實(shí),重點(diǎn)記錄護(hù)理行為,重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事;主觀描述、判斷、結(jié)論不能有,自相矛盾的記錄不能有,含糊其詞記錄不能有[1,2]。使護(hù)士從觀念上轉(zhuǎn)變,思想上重視,行動(dòng)上落實(shí),樹立醫(yī)療糾紛重在防范的意識(shí)。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí),培養(yǎng)護(hù)士臨床?？谱o(hù)理能力的觀察 外科是手術(shù)科室,要加強(qiáng)對(duì)?？评碚摗⒉∏橛^察內(nèi)容的培訓(xùn),護(hù)士要熟練掌握好本專業(yè)的理論知識(shí)和操作技術(shù)(如心肺復(fù)蘇術(shù),呼吸機(jī),監(jiān)護(hù)儀的使用方法),尤其要提高觀察發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。對(duì)于手術(shù)患者,危重患者應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序,對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄。護(hù)理觀察貫穿于護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié),要掌握觀察的方法、內(nèi)容、范圍和途徑,記錄真實(shí)、可靠、及時(shí)清楚,病情描述確切、簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突出、層次分明、認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄,養(yǎng)成隨時(shí)觀察、隨時(shí)記錄的習(xí)慣。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,達(dá)到醫(yī)護(hù)記錄的一致 醫(yī)護(hù)記錄的不符主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生的。因此要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度,有利于掌握患者的重點(diǎn)資料,醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流,提高護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí)也要提高護(hù)士的記錄水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致時(shí),及時(shí)找醫(yī)生核實(shí),避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突;當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí),及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正,避免醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符[3];當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄,尤其是危重患者搶救時(shí),搶救后補(bǔ)寫搶救記錄,對(duì)病情變化及時(shí)間的描述要醫(yī)護(hù)記錄一致,避免缺項(xiàng),漏記等錯(cuò)誤,確保護(hù)理質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控 實(shí)施崗位責(zé)任制,職責(zé)明確到人。培養(yǎng)護(hù)士實(shí)事求是的工作作風(fēng),按照護(hù)理文書規(guī)范個(gè)人自查,保證每班、每人書寫無(wú)誤。科室質(zhì)控員嚴(yán)把書寫關(guān),每天檢查急、危、重及出院患者的護(hù)理記錄質(zhì)量,把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性的質(zhì)量關(guān);護(hù)士長(zhǎng)每周至少對(duì)病區(qū)的護(hù)理記錄審閱 1次,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并告知責(zé)任人,最大限度把不安全因素和隱患控制在科內(nèi),對(duì)存在的共性問題在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上討論、規(guī)范、并指導(dǎo)正確書寫,把好護(hù)理記錄的完整性、客觀性的質(zhì)量關(guān);護(hù)理部組織病歷質(zhì)控組成員定期或不定期抽查現(xiàn)有病歷及歸檔病歷,對(duì)存在的問題進(jìn)行討論交流,不斷提高護(hù)理質(zhì)量,把好全面質(zhì)量關(guān)。

[1]盧敏,楊曉媛,王紅梅.外科護(hù)理文書存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(4):35-36.

[2]劉紅玲.品質(zhì)圈活動(dòng)時(shí)對(duì)提高護(hù)理記錄質(zhì)量的作用.中國(guó)護(hù)理管理雜志,2006,06(11):39-40.

[3]李水蓮,汪曉攀.護(hù)理記錄的書寫問題分析與對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(9):14-15.