十二指腸損傷診斷及治療24例體會(huì)

陳貴林

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重而少見的腹部損傷，約占腹腔內(nèi)臟器損傷的3% ～5%［1］，常會(huì)合并毗鄰臟器的損傷，早期診斷困難。合理的術(shù)式選擇，對(duì)治療有較大的影響。筆者分析了1989～2005年收治的十二指腸損傷病例資料24例，體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組24例，男21例，女3例，年齡16～59歲，平均38.5歲。損傷原因:開放性損傷2例(均為刀刺傷)，閉合性損傷19例(車禍傷9，擠壓傷5，車碾傷3，墜落傷2)，手術(shù)損傷3例。

1.2 損傷部位及大小 球部損傷6例，降部損傷16例，水平部損傷1例，升部損傷1例，裂口小于1/4周徑13例，1/4～1/2周徑6大于1/2周徑5。復(fù)合傷與并發(fā)癥:11例單純十二指腸損傷。余13例均系復(fù)合傷，其中合并2～3部位損傷12例，合并4處損傷者1例，其中合并肝破裂6例，胰腺損傷4例，右腎挫傷及腹膜后巨大血腫2例，脾破裂2例，橫結(jié)腸破裂1例，小腸破裂1例，腹外臟器損傷3例(肺損傷1例，顱腦損傷1例，右股骨干骨折1例。主要臨床表現(xiàn):24例患者除3例術(shù)中損傷外，均有不同程度腹痛，會(huì)陰腰背部疼痛，嘔吐血性液體，明顯腹膜刺激伴休克。

1.3 治療方法 根據(jù)術(shù)中十二指腸損傷的程度和部位選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。對(duì)10例破口小，污染輕，行單純縫合修補(bǔ)，大網(wǎng)膜縫合固定修補(bǔ)處，并同時(shí)將胃管插入十二指腸縫合處引流減壓，5例破口較大，縫合有張力行十二指腸空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。4例破口污染重，組織嚴(yán)重水腫，部分患者合并胰頭損傷，在修補(bǔ)后加行改良的憩室化手術(shù)(Cogbill術(shù))同時(shí)行膽總管T管引流，3例完全離斷(均位于十二指腸三、四段)，行結(jié)腸后空腸十二指腸降段下部端端吻合術(shù)。2例破口大污染重，組織嚴(yán)重水腫，傷及十二指腸乳頭附近，行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)加Cogbill術(shù)，效果良好。

2 治療結(jié)果

本組24例，術(shù)后發(fā)生十二指腸腸瘺4例，3例保守治療，2例好轉(zhuǎn)，1例因合并嚴(yán)重多發(fā)傷死亡，另1例再手術(shù)好轉(zhuǎn)出院，余均痊愈。

3 討論

3.1 十二指腸損傷的診斷 由于十二指腸特殊的解剖位置和生理學(xué)特性，決定了其受傷的機(jī)會(huì)不多，但常合并其他臟器損傷，文獻(xiàn)報(bào)道為70% ～90%［2］從而增加了診斷的復(fù)雜性和困難性［3］。我們體會(huì)遇到以下情況有助于本病的早期診斷:右上腹嚴(yán)重?fù)p傷伴右腰部疼痛，疼痛向右側(cè)會(huì)陰部或右肩部放散;右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛，雖腹膜炎體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化時(shí)應(yīng)高度懷疑十二指腸損傷;診斷性腹腔穿刺抽出膽汁性液體;腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)隔下游離氣體，右側(cè)腰大肌影模糊。同時(shí)術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸右側(cè)或十二指腸周圍有血腫，組織被膽汁染黃或有捻發(fā)感時(shí)，應(yīng)切開血腫處后腹膜或在十二指腸的第二段外側(cè)做Kocher切口或切開橫結(jié)腸系膜根部的右側(cè)腹膜，仔細(xì)探查以免漏診［4］，本組3例術(shù)中損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)，余21例外傷均急診收住院，具有腹部外傷及傷后明顯腹痛史，3例X線檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌影模糊，有氣泡。4例出現(xiàn)腹膜炎體征并且腹穿陽(yáng)性，經(jīng)剖腹探查證實(shí)單獨(dú)或合并十二指腸損傷。

3.2 十二指腸損傷的治療 十二指腸小裂傷，尤其是球部的銳器傷，僅行清創(chuàng)及單純十二指腸修補(bǔ)術(shù)，大網(wǎng)膜固定覆蓋，同時(shí)術(shù)后充分有效地十二指腸引流極為重要。本組10例經(jīng)上述處理均痊愈出院。對(duì)全身情況差，十二指腸裂傷大、局部炎癥明顯，外傷時(shí)間長(zhǎng)的患者，在十指腸修補(bǔ)同時(shí)，應(yīng)附加其他引流減壓手術(shù)，如胃造瘺、空腸造瘺，膽總管T管引流，可充分減壓十二指腸處進(jìn)愈合。周圍放置腹腔引流管充分引流非常重要。對(duì)于十二指腸裂傷局部污染嚴(yán)重(對(duì)破口污染重，組織水腫明顯，十二指腸多處損傷或合并胰頭損傷，可以修補(bǔ)后加行改良的憩室化手術(shù)曠置十二指腸。破口較大，縫合有張力可致十二指腸狹窄的，行空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

十二指腸損傷的預(yù)后在很大程度上取決于手術(shù)治療的及時(shí)性，延遲手術(shù)不但加重休克和污染的程度，也使局部組織水腫，質(zhì)脆，增加了術(shù)后腸瘺，感染并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，早期診斷，及時(shí)合理的手術(shù)治療是關(guān)鍵。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:428.

［2］徐少明.十二指腸損傷的外科處理要點(diǎn).急診醫(yī)學(xué)，1998，7:291-292.

［3］皮執(zhí)民.消化外科學(xué).人民出版社，2002:406.

［4］夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996:170-171.