鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏的臨床探討

李濤

腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR)是耳鼻喉科常見疾病，其解剖結構復雜，手術風險大［1］。我科于2004～2009年共收治腦脊液鼻漏患者35例，均在鼻內鏡下利用帶蒂的中鼻甲黏膜瓣修補，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組CFR患者35例，其中男20例，女15例，年齡24～52歲。醫(yī)源性6例，5例為鼻內鏡鼻竇手術、l例為經蝶竇垂體腺瘤切除術后;自發(fā)性腦脊液鼻漏4例，2例漏出部位在鼻腔頂部、2例位于蝶竇后壁;外傷性25例，均發(fā)生在前顱底。除醫(yī)源性的6例外，其余29例為2個月～3年。

1.2 臨床表現(xiàn) 醫(yī)源性6例中4例于鼻竇炎手術中開放蝶竇時，發(fā)現(xiàn)有清亮液體溢出，立即進行修復，2例在經蝶竇垂體腺瘤切除術后l0 d取出鼻腔填塞，鼻腔一直有清亮液體流出，保守治療l周無效，行局麻下腦脊液鼻漏修復，3周后2次手術修復。其余29例21例有外傷史、10例無明顯原因，鼻腔自發(fā)流出清亮不凝固液體，葡萄糖定量分析:大于1.7 mmol/L(30 mg)確診為腦脊液鼻漏，經全身系統(tǒng)檢查、鼻顱底CT及顱腦MRI檢查后行鼻內鏡下定位和修復。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 8例局麻、27例全麻，1%的利多卡因20ml加1‰腎上腺素2 ml，棉片浸取行雙側鼻腔表麻收縮，根據術前影像學檢查初定腦脊液鼻漏的大致位置。將切除鉤突或者中鼻甲的黏膜去骨后保存于生理鹽水中備用。由于腦脊液鼻漏的長期存在，使鼻腔黏膜呈現(xiàn)灰白色并且略呈水腫狀，術中仔細辨認，利用增加顱內壓，用一根細吸引管順著清亮液體流出或者灰白色黏膜的蹤跡，向上尋找漏出部位。

1.3.2 修復方法 尋找到腦脊液鼻漏的部位后，快速輸入甘露醇125 ml，降低顱內壓。根據顱底骨質缺損大小選用相應的材料和方法。骨質缺損2 mm以內，用蘸有生物蛋白膠的小塊明膠海綿覆蓋創(chuàng)面上，再加蓋蘸有生物蛋白膠的中鼻甲黏膜，大小超出創(chuàng)面2 mm左右，外加生物蛋白膠明膠海綿、涂有抗生素膏的膨脹海綿、碘仿紗條。骨質缺損大于2 mm，將蘸有生物蛋白膠的明膠海綿填入顱內適量，將蘸生物蛋白膠的中鼻甲或鉤突黏膜嵌人缺損處;還可取闊筋膜和肌肉或脂肪，將肌肉或脂肪搗碎后填入顱內，將筋膜嵌于缺損處，外置填塞相同。

1.3.3 術后處理 高枕臥位，低鹽飲食，避免咳嗽，保持大便通暢。甘露醇250 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)5 d。常規(guī)使用抗生素2周。鼻腔填塞l周取出碘仿紗條，2周取出膨脹海綿，4周后鼻內鏡檢查，觀察3個月無腦脊液漏，手術成功。

2 結果

本組35例CFR患者中23例1次修復成功，術后無腦脊液鼻漏復發(fā)。隨訪6個月～2年未見腦脊液鼻漏遠期復發(fā)、腦膜炎及鼻竇囊腫形成。

3 討論

腦脊液鼻漏是耳鼻喉科及神經外科的常見病之一，按病因可分為外傷性、醫(yī)源性和自發(fā)性3類，以外傷性多見，可在傷后立即出現(xiàn)，亦可傷后延遲發(fā)生［2］。傷后立即出現(xiàn)腦脊液鼻漏者，硬腦膜雖有撕裂，但沒有硬腦膜缺損，常可自行愈合，應保守治療至少2周，若仍未愈合再考慮手術治療。除了病史及腦脊液定量分析外，術前鼻內鏡及影像學檢查對于缺損區(qū)的定位、判斷缺損區(qū)的大小及了解相關區(qū)域的解剖關系等能提供較為準確的信息。腦脊液鼻漏的治療可分為保守治療和手術治療。保守治療主要是采取頭高位、臥床休息、避免咳嗽和屏氣、減少水的攝入等，可同時予以通便藥，有些學者主張應用激素或利尿劑。手術治療的方法主要分為顱內、顱外和鼻內鏡修補三種。顱內法手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且手術成功率低，故現(xiàn)在僅限于大的骨質缺損或額竇后壁破壞者。顱外法的手術成功率同顱內法相差不大，應用范圍僅限于額竇的缺損，其最大的缺點是面部遺留瘢痕。而鼻內鏡法具有更高的治愈率和更低的并發(fā)癥，被認為是最佳的治療方法。腦脊液漏口定位是治療關鍵。腦脊液鼻漏的修補材料很多，大致有腹部脂肪、闊筋膜、下鼻甲黏膜瓣、自體顱骨片、前額帶蒂帽狀腱膜，但多需另行切口取組織筋膜，手術時間長，增加患者的創(chuàng)傷，而且組織不易成活，可能再次形成腦脊液鼻漏。一般對于顱底骨折縫或小型骨缺損而腦脊液壓力正常的患者，單純鼻黏膜修補足以堵塞漏口，也可用纖維蛋白膠粘合修補這些小型漏口。對于漏口較小或篩竇手術中所致輕微腦脊液鼻漏，僅用醫(yī)用生物膠粘和即可成功;對于漏口較大者，常需要2～3種材料結合使用［3］。總之，經鼻內鏡腦脊液鼻漏修補術在直視下操作，能夠準確定位，損傷小，不損傷腦組織，避免開顱手術易致顱內并發(fā)癥的危險，值得臨床應用。

［1］陳亮.腦脊液鼻漏的診斷和治療.中國臨床神經外科雜志，2002，7(6):381.

［2］張紅萍，張大良.經鼻內窺鏡腦脊液鼻漏修補術.山東大學基礎醫(yī)學院學報，2003，17(3):140.

［3］White DR，SeniorBA.Endoscopic repair of ce-rebrospinal fluid leaks after neurosurgical procedures.Am JOtolaryngo，2003，24(4):213.