急性壞死性筋膜炎的臨床診治體會

李啟明

急性壞死性筋膜炎表現(xiàn)為皮下組織和筋膜廣泛性壞死并伴有全身中毒癥狀的軟組織感染［1］。其病程比較兇險，如診治不及時其死亡率及高。本院2002年2月至2009年12月收治了32例急性壞死性筋膜炎患者，現(xiàn)將診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，其中男20例，女12例，年齡22～68歲;發(fā)病到住院時間為24～72 h不等。其發(fā)病源于肛周膿腫15例、各種創(chuàng)傷感染9例、闌尾炎手術(shù)后并發(fā)5例、肌肉注射感染2例、蚊蟲叮咬1例;出現(xiàn)寒顫、高熱煩燥、譫語16例，神志淡漠4例，血壓下降，脈搏細(xì)弱10例，有皮下握雪感10例，32例患者均存在不同程度皮膚壞死和貧血，皮膚壞死部分發(fā)生在小腿及足背部，面積占體表面積0.5%～1%不等。病變發(fā)生于右側(cè)腹壁6例，下腹壁2例，肛周及會陰15例，臀及下肢9例。全部病例白細(xì)胞＞20.0×109/L，部分病例胞質(zhì)中有中毒顆粒，膿汁培養(yǎng)結(jié)果為:19例大腸埃希氏菌生長，致病菌對慶大霉素和頭孢類抗菌素敏感，另13例為無菌生長。血紅蛋白低于60 g/L者16例。

1.2 治療方法

1.2.1 外科治療 急性壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底清創(chuàng)。徹底清除壞死組織，對腫脹組織行多處廣泛切開達(dá)深筋膜并充分引流。若病變繼續(xù)擴(kuò)展應(yīng)即刻再次切開引流并將潛行皮緣充分切開，徹底清除壞死組織，包括壞死的皮下脂肪及淺筋膜，皮膚通常可以保留，傷口敞開換藥，用3%過氧化氫沖洗后，再用5%甲硝唑溶液紗條疏松填塞傷口內(nèi)。術(shù)后應(yīng)將壞死脫落組織及時清除。反復(fù)進(jìn)行膿液細(xì)菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染，及時更換藥物。

1.2.2 合理應(yīng)用抗生素 應(yīng)用對厭氧和需氧菌均有效的抗生素，如氨芐青霉素或頭孢類藥物與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用?？股貞?yīng)用應(yīng)按藥物代謝周期給藥，對本病均有明顯效果。

1.2.3 全身支持療法 糾正全身感染綜合征必要時可少劑量多次輸血糾正酸堿平衡失調(diào)和水解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充足夠的能量，必要時采用腸外營養(yǎng)，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命指征。

1.2.4 治療原有疾病 治療控制原有全身疾病，如糖尿病及時有效的降糖，腫瘤患者及年老體弱患者應(yīng)補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素。

2 結(jié)果

本組32例患者中29例治愈，3例因并發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。平均住院日30 d，29例患者半年后隨訪無一例復(fù)發(fā)，均可從事正常體力勞動。

3 討論

急性壞死性筋膜炎早在1924年由Meleny提出，是表現(xiàn)以皮下組織和筋膜廣泛性壞死同時伴有全身中毒癥狀的軟組織感染［2］。該病由需氧菌和厭氧菌混合感染，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點。1952年Wilsom在此基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為本病多發(fā)于軟組織損傷或皮膚感染，其發(fā)病機(jī)理為:當(dāng)致病菌入侵后首先在皮下淺深靜脈引起炎性反應(yīng)，然后在血管和淋巴管內(nèi)形成血栓阻塞血運(yùn)和淋巴回流，導(dǎo)致大面積皮膚和皮下淺深筋膜變黑和壞死，并有惡臭滲液，患者同時伴有全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞升高、表情淡漠、煩躁等。

急性壞死性筋膜炎發(fā)病迅速，如不及時、有效處置，很快發(fā)生中毒性休克導(dǎo)致死亡。因此聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，及早切開引流患部是治療本病的關(guān)鍵。急性壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，其特征是經(jīng)由皮膚至深循環(huán)之間的血管產(chǎn)生感染性血栓形成，可造成皮膚及筋膜的壞死。本病大多發(fā)生于闌尾切除術(shù)后，會陰部術(shù)后，結(jié)腸手術(shù)后。創(chuàng)傷、感染及機(jī)體抵抗力低下者亦可患程進(jìn)展，皮膚營養(yǎng)血管栓塞。皮膚出現(xiàn)蒼白、青紫、水泡或血泡變黑，皮下脂肪及淺深筋膜壞死;有時皮膚有多發(fā)性潰瘍，膿液稀薄奇臭，呈洗碗水樣，潰瘍周圍皮膚有廣泛潛行，且有捻發(fā)音，局部感覺麻木或疼痛，這些特點非一般蜂窩組織炎所有?；颊叱Ｓ腥矶狙Y狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和低血壓，皮下組織廣泛壞死時可出現(xiàn)低鈣血癥。局部取膿液及壞死組織作細(xì)菌學(xué)檢查對明確診斷其有特別重要意義［3］。

急性壞死性筋膜炎治療必須抓住三個關(guān)鍵環(huán)節(jié):手術(shù)清創(chuàng)極為重要因為壞死組織和筋膜血管廣泛血栓形成，藥物已難以進(jìn)入患處組織。必須手術(shù)清除;合理應(yīng)用抗生素，本病常發(fā)生于污染手術(shù)，輕微外傷局部膿腫、潰瘍等治療不當(dāng)時，故創(chuàng)傷是常見原因，使用對厭氧和需氧菌均有效的抗生素，早期聯(lián)合應(yīng)用效果更為明顯;全身支持療法也至關(guān)重要。以上治療方法是降低本病死亡率的關(guān)鍵所在。

［1］吳在德.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2001:176-181.

［2］趙維龍，馮克亮.踝關(guān)節(jié)骨折脫位與下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(1):51-52.

［3］王景治，楊鐵成.大血管損傷前急救與手術(shù)治療體會.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(3):218-219.