頸椎骨折采用側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)治療體會(huì)

潘崢峰

治療頸椎骨折脫位的手術(shù)方法較多，其目的為恢復(fù)頸椎正常序列，穩(wěn)定頸椎以防止傷椎再次或繼發(fā)損傷頸髓及周圍結(jié)構(gòu)，最終達(dá)傷椎間骨性融合。頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)在下頸椎骨折脫位后路內(nèi)固定中日趨得到重視。我院自2005年6月至2009年7月收治42例患者，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男25例，女17例，年齡17～70歲;損傷部位:C3:8例;C4:12例;C5:15例;C6:7例;其中單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位16例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位20例，雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位骨折移位6例;脊髓損傷35例(按ASIA分級，A級10例，B級15例，C’級6例，D級4例)。傷后至手術(shù)時(shí)間7 h～10 d。

1.2 方法 氣管插管全麻后，患者取俯臥位，維持顱骨牽引(3 kg)。手術(shù)采用后正中切口，顯露至兩側(cè)關(guān)節(jié)突外緣，暴露傷椎及其相鄰的上、下各一個(gè)椎板及側(cè)塊，根據(jù)骨折脫位情況進(jìn)行術(shù)中減壓和復(fù)位。置釘采用Magerl方法［1］即螺釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)位于側(cè)塊中心內(nèi)上側(cè)2～3 mm，外傾角25°，上傾角45°，根據(jù)術(shù)中測探，一般13～16 mm，選擇長度適當(dāng)?shù)匿摪寮奥葆?，預(yù)彎后固定于側(cè)塊。本組42例，固定3個(gè)節(jié)段31例，4個(gè)節(jié)段11例，均雙側(cè)固定。在鋼板固定前用磨鉆破壞小關(guān)節(jié)軟骨而，行固定節(jié)段的植骨融合。術(shù)后負(fù)壓引流24～48 h。用頸圍固定10～16周。

2 結(jié)果

本組42例，均獲6個(gè)月～3年隨訪。術(shù)后X線攝片，頸椎均復(fù)位完全。35例脊髓損傷患者中有10例A級(完全性脊髓損傷)患者8例恢復(fù)至B級，2例無恢復(fù);15例B級患者，7例恢復(fù)至E級(完全恢復(fù))，5例恢復(fù)至C’級，2例恢復(fù)至D級，1例無恢復(fù);6例C級患者，3例恢復(fù)至E級，2例至D級;1例恢復(fù)至E級。本組病例未發(fā)生椎動(dòng)脈或神經(jīng)根損傷、脊髓損傷或脊髓損傷加重等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例術(shù)后6個(gè)月均獲得良好愈合。

3 討論

對外傷性頸椎骨折脫位的治療既往多采用顱骨牽引復(fù)位，頭頸胸石膏固定，此類方法易造成創(chuàng)傷性頸椎不穩(wěn);手術(shù)行棘突間鋼絲、Lugue棒或環(huán)扎術(shù)穩(wěn)定脊柱后柱，抵抗頸椎后伸和旋轉(zhuǎn)的程度差，易出現(xiàn)鋼絲斷裂，造成內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成，影響療效，而且棘突、椎板骨折患者的使用受到局限［2］。自1970年首次報(bào)道應(yīng)用頸后路側(cè)塊鋼板治療頸椎骨折脫位以來，側(cè)塊螺釘固定技術(shù)相繼得到應(yīng)用推廣。根據(jù)Denis三柱理論，對于頸椎中后柱的穩(wěn)定性的重建，側(cè)路比前路內(nèi)固定具有更大的生物機(jī)械穩(wěn)定性，且術(shù)中減壓更直接、更充分，同時(shí)手術(shù)暴露中解剖復(fù)雜性也比前路手術(shù)簡單。該術(shù)式具有固定、節(jié)段短、牢固、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是頸后路內(nèi)固定一種有效、可靠的方法。對合并有脊髓完全癱瘓的病例，在徹底減壓的同時(shí)給予即時(shí)可靠的內(nèi)固定，有利于手術(shù)后早期康復(fù)、理療減少并發(fā)癥。因此，原則上對各種損傷導(dǎo)致的頸椎后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞，只要側(cè)塊完整性保持，均可采用該技術(shù)固定。其適應(yīng)證主要包括:創(chuàng)傷或其他原因引起的頸椎不穩(wěn)、滑脫;伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)突骨折，骨折塊壓迫神經(jīng)根時(shí);關(guān)節(jié)側(cè)塊的分離骨折，有2個(gè)骨折線，1個(gè)在椎弓根，1個(gè)在椎板，造成關(guān)節(jié)側(cè)塊游離;椎體的淚珠樣骨折;頸椎損傷后局部的后凸畸形，常伴有后方韌帶損傷;頸椎脫位合并椎板骨折，骨折片突入椎管;椎體爆裂型骨折，此時(shí)應(yīng)首選前路帶鎖鋼板，當(dāng)采用側(cè)塊鋼板螺釘固定時(shí)，必須雙節(jié)段固定同時(shí)行前路減壓，植骨［3～4］。

頸椎側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)的主要并發(fā)癥為:內(nèi)固定松動(dòng);椎動(dòng)脈損傷;神經(jīng)根病;頸髓損傷。手術(shù)要點(diǎn):選擇正確進(jìn)針點(diǎn)，側(cè)塊后壁中間點(diǎn)，常位于側(cè)塊后壁隆起的最高點(diǎn)。側(cè)塊后壁隆起的內(nèi)側(cè)約有2 mm側(cè)塊與椎板連接處形成一凹陷，此處常有一滋養(yǎng)孔。選此點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn);進(jìn)針方向準(zhǔn)確。外傾角度小，可增加損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，頭傾方向減小，可損傷神經(jīng)根，或刺激并發(fā)生神經(jīng)根卡壓，引起神經(jīng)根性疼痛，易造成關(guān)節(jié)面損傷，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致術(shù)后頸部疼痛;固定節(jié)段。原則上選擇能固定螺釘和能植骨融合的最少節(jié)段;植骨融合。鋼板植入前用高速磨鉆破壞小關(guān)節(jié)面軟骨，植入自體碎骨屑，骨條擺于鋼板兩側(cè);掌握手術(shù)適應(yīng)證，不可擴(kuò)大手術(shù)指征［5］。

總之，側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)具有固定、節(jié)段短、牢固、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是頸后路內(nèi)固定一種有效、可靠的方法。

［1］謝寧.下頸椎后路螺釘技術(shù)的拔出強(qiáng)度研究.中國國矯形外利雜志，2001，8:794.

［2］尹慶水.Axis系統(tǒng)治療下頸椎不穩(wěn)的解剖學(xué)研 究和臨床應(yīng)用.中國脊柱脊髓雜志，2001，11(1):16.

［3］孫宇.頸椎側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位.中華骨科雜志，2000，20:150.

［4］李紅果.頸椎不穩(wěn)的解剖學(xué)研究.中國脊柱脊髓雜志，2005，8:154.

［5］Aebim，Thalgott JS，黨耕町，劉忠軍.AO/ASIF脊柱內(nèi)固定.人民衛(wèi)生出版社，2000:53.

［5］劉峰.頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎骨折脫位.中國矯形外科志，2004，2，198.