經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥的臨床分析

楊萬(wàn)勇

冠脈介入治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于診斷治療冠心病，大大減少急性心肌梗死和死亡的發(fā)生率，然而它是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免地會(huì)發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，甚至造成患者死亡。努力提高對(duì)各種并發(fā)癥的識(shí)別能力并予以積極防治，可以進(jìn)一步提高冠狀動(dòng)脈介入治療成功的機(jī)會(huì)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2009年1月至2009年12月期間在我院住院并行冠狀動(dòng)脈介入治療的48例患者。男29例，女19例，年齡39～72歲，平均59歲。其中急性心梗15例，陳舊性心梗7例，穩(wěn)定性心絞痛11例，不穩(wěn)定性心絞痛15例，合并高血壓19例，合并糖尿病5例。所有患者均有不同程度的胸悶、胸痛癥狀。單純行冠脈造影18例，行經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)與冠脈內(nèi)支架置入術(shù))30例。

1.2 方法 對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者采用Jud Kins法。以至少1支冠狀動(dòng)脈主要分支直徑狹窄≥50%為陽(yáng)性。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)加支架置入術(shù)患者ACC-AHA提出的PTCA指南［1］，按Gruentzing法操作。先用與血管直徑比例為(0.9～1.1):1的球囊預(yù)擴(kuò)張1～2次，壓力(405.3～1418.6)kPa，平均壓力(871.395±415.433)kPa，時(shí)間10～25 s，平均時(shí)間(17.2±6.3)s，至球囊上病變壓跡消失，撤離球囊。緩慢靜推硝酸甘油200μg后造影，了解殘余狹窄情況，以1～1.11比例選擇支架，以607.95～1013.25 kPa，10～25 s釋放支架，見狹窄段消失，前向TIMI血流達(dá)Ⅲ級(jí)為成功［2］。

2 結(jié)果

所有48例患者中，10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(20.83%)，其中2例發(fā)生拔管綜合征(4.17%)，2例穿刺部位單純血腫(4.17%)，2例假性動(dòng)脈瘤(4.17%)，1例嚴(yán)重出血(2.08%)，1例球囊破裂(2.08%)，1例右冠脈口損傷(2.08%)，1例腎功能損害(2.08%)，1例患者需要外科處理，無一例患者死亡。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中男9例，女3例。年齡62～72歲，平均68歲。

3 討論

冠心病介入治療的并發(fā)癥包括因冠狀動(dòng)脈(冠脈)損傷或穿刺血管損傷引起的血管并發(fā)癥和與血管損傷無關(guān)的全身并發(fā)癥，即非血管并發(fā)癥。本組資料顯示，行冠狀動(dòng)脈介入治療后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.83%。其中拔管綜合征、穿刺部位單純血腫，假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率較高，均占4.17%。冠心病介入診療過程中的過度迷走神經(jīng)反射是極危險(xiǎn)的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理非常重要。臨床醫(yī)生應(yīng)系統(tǒng)掌握血管，迷走性反射的臨床特征。外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，與臨床危險(xiǎn)因素如年齡、性別、體重、外周血管病變程度、高血壓等及抗凝強(qiáng)度和操作過程選擇穿刺部位、反復(fù)穿刺等有關(guān)。冠狀動(dòng)脈介入診療外周血管并發(fā)癥中單純股動(dòng)脈血腫很常見，均為導(dǎo)絲、鞘管或?qū)Ч軗p傷動(dòng)脈壁所致，規(guī)范操作，切忌在遇有阻力時(shí)強(qiáng)行推送導(dǎo)絲或?qū)Ч?，一般可避免其發(fā)生。導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷動(dòng)脈內(nèi)膜或局部壓迫止血方法不當(dāng)或壓迫時(shí)間過長(zhǎng)可導(dǎo)致局部血栓形成:術(shù)后應(yīng)密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，一經(jīng)確定動(dòng)脈血栓形成，應(yīng)立即請(qǐng)血管外科進(jìn)行手術(shù)取栓和修補(bǔ)，以免造成肢體缺血壞死。Judkins法穿刺股動(dòng)脈引起動(dòng)一靜脈瘺的機(jī)率很低，一旦發(fā)生往往需要外科手術(shù)矯正，但帶膜支架的應(yīng)用可以考慮。介入治療術(shù)后因深靜脈血栓形成引起急性肺栓塞者已屢見報(bào)道，值得介入醫(yī)師高度警惕，力爭(zhēng)積極預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予抗凝及溶栓治療。假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率為0.05% ～6.25%［3］。血管多普勒和動(dòng)脈造影對(duì)兩者均有確診價(jià)值。形成原因:壓迫止血不當(dāng)、IABP球囊導(dǎo)管回抽不充分時(shí)拔管使動(dòng)脈創(chuàng)口擴(kuò)大、術(shù)中術(shù)后過量使用抗凝藥物、術(shù)后過早活動(dòng)、動(dòng)脈壁粥樣硬化嚴(yán)重等。處理對(duì)策:一旦確診立即給予局部再次長(zhǎng)時(shí)間壓迫，超聲引導(dǎo)下按壓修復(fù)更加有效;超聲引導(dǎo)下注射凝血酶封閉;覆膜支架封 閉瘤蒂;假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)一靜脈瘺大多能愈合，少數(shù)不愈合者可外科手術(shù)行PSA切除和動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。本組有1例患者出現(xiàn)腎功能損害，對(duì)造影劑引起腎損害發(fā)生的易患因素，如高齡、腎移植、脫水，以及在24～48 h內(nèi)作多次造影劑注射檢查的，應(yīng)選用非離子型造影劑，同時(shí)補(bǔ)充足夠的容量及使用利尿劑或甘露醇等。治療以擴(kuò)容、利尿?yàn)橹鳎山o多巴胺擴(kuò)張腎血管增加腎血流。預(yù)防的關(guān)鍵是嚴(yán)格控制造影劑用量。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲＞45°成角病變、彌漫長(zhǎng)病變、嚴(yán)重鈣化病變、偏心狹窄病變、指引導(dǎo)管操作不當(dāng)損傷冠脈口、球囊支架直徑過大、導(dǎo)絲誤入血管假腔等均可致嚴(yán)重冠脈撕裂或夾層。對(duì)小撕裂損傷，如形態(tài)穩(wěn)定，可不須特殊處理。對(duì)于大血管夾層或撕裂應(yīng)采用支架封閉撕裂段或撕裂人口，盡快恢復(fù)血運(yùn)，避免缺血惡化。本組1例患者出現(xiàn)球囊破裂，臨床醫(yī)生術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?cái)U(kuò)張壓力不超過球囊的破裂壓即可避免發(fā)生，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)定病變血管的大小，選擇合適的球囊及支架。

總之，冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥的發(fā)生取決于多種因素，在進(jìn)行心臟介入性檢查和治療時(shí)，隨時(shí)可能發(fā)生意外情況，此時(shí)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)起著至關(guān)重要的作用，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)找出原因，積極處理。

［1］沈衛(wèi)峰.實(shí)用介入性心臟病學(xué).上海:上海科技教育出版社，1997:8-11.

［2］方穎，吳立榮，劉興德，等.冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的應(yīng)用及并發(fā)癥分析.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27(3):242-243.

［3］韓雅玲，荊全民，王守力，等.冠心病介入治療2466例臨床應(yīng)用-單中心13年資料.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(12):714-717.