實施護理風險管理 控制護理缺陷

杜波 張媛

風險管理是指對經濟損失的風險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的管理科學，以減少經濟損失和法律訴訟為目的。醫(yī)療風險是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員或醫(yī)療機構對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權行為所負的法律責任和經濟賠償責任的風險［1］。護理風險始終貫穿在護理操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中，有時即便是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都具有風險［2］。一旦發(fā)生護理缺陷或事故，就會給患者和家屬帶來痛苦。心內科由于病種特點，加之多為高齡患者，護理過程中發(fā)生護理缺陷、糾紛的風險較他科大大增加。加強護理風險管理，對護理行為中現(xiàn)存的和潛在的風險因素進行分析，采取有效的防范措施，是控制護理缺陷發(fā)生的重要手段［3］。

1 典型案例

①2005年3月，晚班護士誤取5%新潔爾滅溶液為一昏迷患者行尿道口護理，致患者會陰皮膚發(fā)紅，包皮高度水腫發(fā)亮，經家屬提醒，再次核對后發(fā)現(xiàn)取錯(經積極采取措施后患者包皮消腫，會陰皮膚恢復正常);②2006年8月，午間護士接診急診科送入的一名急性心肌梗死患者，(在準備溶栓過程中)患者發(fā)生嘔吐，相繼出現(xiàn)休克征象，在遵醫(yī)囑準備吸痰過程中，護士耗時較長，對電源、吸痰管連接動作不敏捷，家屬不滿，辱罵護士;③2006年11月，夜班護士交班，一心力衰竭患者右足內踝處輸入多巴胺，周圍皮膚“稍發(fā)白”，但“可見回血”，白班護士未引起重視，致患者右足內踝皮膚壞死5 cm×4 cm;④2007年5月，一高齡心力衰衰竭患者經搶救無效死亡，護士行尸體料理后先后兩次“催促”家屬“拉走尸體”，家屬對護士言語、表情不滿，毆打護士;⑤2008年2月，一實習護士誤將35床輸液氨基酸錯加至36床，剛打開調節(jié)器即發(fā)現(xiàn)，慌忙中急尋老師“商量對策”(未妥善安撫、處置患者)，患者關閉調節(jié)器舉著輸液瓶至醫(yī)務科投訴;⑥2009年1月，一低年資護士協(xié)助一失明患者如廁，在門外等候時，患者跌倒致頭皮裂傷，家屬投訴。

2 原因分析

2.1 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴 個別護士自律性和責任心不強，安全意識淡薄，缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵循各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，勢必導致缺陷發(fā)生。

2.2 專業(yè)技術不過硬，人員素質參差不齊 醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，患者維權意識不斷提高，護理人員若不重視自身繼續(xù)教育，就難以適應臨床工作需要，導致工作壓力加大，也增加了護理風險系數(shù)。調查顯示，護理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人的護齡、工作經歷和職稱密切相關，護齡和職稱越低，差錯發(fā)生率越高，這與護士的業(yè)務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系［4］。

2.3 缺乏有效溝通 告知行為不規(guī)范，告知不到位，語言或行為不當，醫(yī)護人員與患者未達到良好的溝通，也是造成護理糾紛的重要隱患。

2.4 護理人員缺乏法律意識 臨床護理人員普遍存在法律意識淡薄，對護理過程中潛在的糾紛隱患認識不足，在工作中缺乏自我保護意識，忽視了患者知情同意、安全治療等合法權益，一旦出現(xiàn)護理缺陷，則處于被動地位。

3 防范措施

3.1 健全科室護理風險管理機制

3.1.1 明確護理風險管理職責 護士長負責科室護理風險管理，必須具有高度的風險管理責任意識，將護理安全放在工作首位，定時分析科室護理安全現(xiàn)狀，羅列在護理工作中可能存在的安全隱患，不斷找出隱患并采取相應對策。

3.2 制定安全管理制度，并細化科室相關護理制度 臨床工作中護理人員多習慣于按醫(yī)囑機械工作，側重完成有形的、操作性的工作，而忽視病情觀察、輸液巡視等無形的工作。為此，科室修訂了護士各班工作流程，突出了護士首要工作是觀測、記錄重患者病情;細化了輸液巡視簽字制;規(guī)范了急、重癥患者搶救時護理配合流程。

3.3 加強護理風險監(jiān)控，持續(xù)質量改進 護士應定期檢查，對搶救設備、護理文書、危重患者、各種導管等進行監(jiān)控［5］，發(fā)現(xiàn)安全隱患時，積極查找原因，然后采取相應的對策;發(fā)生缺陷、糾紛時，進行認真分析，是管理制度不健全、還是執(zhí)行不力，或是護士責任心不強、疏忽大意，還是護士技術能力不高所致，找出問題發(fā)生的原因后，采取相應對策，制定預防和糾正措施，從而進一步完善科室的相關規(guī)定。

3.4 加強護理管理，落實規(guī)章制度 在日常工作中，常因規(guī)章制度落實不到位而發(fā)生護理缺陷，引發(fā)護理糾紛。尤其在病情急、護理人員缺乏的情況下，常會發(fā)生違反操作規(guī)程的現(xiàn)象，如查對不認真、用錯藥、未嚴格觀察用藥效果等。科室制定了有效的考核措施，加大考核力度，以增強護理人員責任心，克服麻痹思想、僥幸心理;強化急救意識，保證在急、重癥搶救過程中動作敏捷、表情到位，設備及時、準確投入使用;進一步完善了實習生帶教制度。

3.5 提高護理人員綜合素質

3.5.1 不斷加強護理業(yè)務技術培訓 醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展，人們法律意識和維權意識的不斷提高，加之患者疾病的復雜性、特殊性、多變性，護理人員只有不斷進行繼續(xù)教育，努力參加醫(yī)院各種業(yè)務技能培訓，同時自覺加強心理學、倫理學、法學等邊緣學科知識的學習，才能提升服務能力，適應人們高期望值的需要，適應護理學發(fā)展的需要?？剖乙?guī)范了新入科人員、低年資護士培訓制度，對?？评碚?、專科技能進行系統(tǒng)的培訓、考核，確認具有勝任該專業(yè)能力后方可上崗，避免因技術不熟練而延誤救治。

3.5.2 加強職業(yè)道德教育，改善服務態(tài)度 高的綜合素質，要求醫(yī)護人員首先要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)、自律、慎獨和無私奉獻［6］。護理人員要加強職業(yè)道德修養(yǎng)，在工作中具有高度責任心，主動、自覺、認真地履行工作職責，追求患者利益最大化［7］。在日常工作中，要掌握良好的溝通技巧，講究語言藝術，注意說話的語氣及表情、眼神等，學會換位思考，做到相互尊重、理解;發(fā)生缺陷、糾紛時，首先要安撫患者，同時采取積極措施進行補救，把損害降低到最小，態(tài)度要誠懇，不要找客觀理由。

3.6 增強護理人員法律意識 只要護士違反和護理工作有關的法律、法規(guī)、道德標準，未盡到應盡的注意義務(如三查七對)或有瑕疵的履行注意義務(如未及時觀察患者病情變化)，其行為就存在過失［8］。科室經常組織護士對醫(yī)療護理相關法律知識的學習，及時通報其他醫(yī)院、其他科室有關安全的信息，組織護理糾紛的分析會，使其充分認識到嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在履行法律職責。護士長要注意關鍵環(huán)節(jié)(交接班、危重癥患者搶救等)、關鍵人員(實習護生、新畢業(yè)護士、危重患者、特殊患者等)的管理，防范護理風險，加強護理安全。

護理缺陷的控制是醫(yī)院護理管理的重要內容，防范和減少缺陷是體現(xiàn)護理管理水平和護理質量的重要指標之一，只有認真分析缺陷原因，持續(xù)改進防范策略，全面落實防范措施，才能有效控制護理缺陷的發(fā)生。

［1］王淳德，鄭思炳，王渠江.醫(yī)療風險淺析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，181(7):405-406

［2］蔡銅山，鐘德富，張海林，等.推行醫(yī)療風險管理，提高醫(yī)療服務質量.解放軍醫(yī)院管理雜志，2001，8(5):342-343.

［3］林菊英.醫(yī)院管理學(護理管理分冊).人民衛(wèi)生出版社，2003，167

［4］劉建麗.加強風險管理，控制護理缺陷.首席醫(yī)學網，2008年6月15日.

［5］周碧月.冠心病監(jiān)護病房護理風險分析與防范.嶺南心血管病雜志，2009:319-320.

［6］奚文華，汪琪.急診護理中醫(yī)療糾紛的防范與處理.中國實用護理雜志，2007，23(9):65-66.

［7］［8］邵越英.從過失角度談護理工作中潛在的法律問題.中國實用護理雜志，2007，23(2):67-68.