護(hù)理干預(yù)在聽神經(jīng)瘤患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

鳳力軍

聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)常見良性腫瘤，其生長緩慢，起源于第Ⅷ顱神經(jīng)前庭支的神經(jīng)鞘膜，故又稱聽神經(jīng)鞘膜瘤，是后顱窩中最常見的顱腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8% ～12%，多位于橋腦小腦角，絕大多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)者多為神經(jīng)纖維瘤?。?］。若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)容易危及生命，為了及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，減少病死率和致殘率，我們采取了相應(yīng)的護(hù)理措施以改善臨床癥狀，取得滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月至2009年7月我科收治聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者45例，其中男15例，女30例，年齡23～62歲，平均(35.7±5.2)歲，所有患者均有頭痛、耳鳴、聽力下降、面部麻木、行走不穩(wěn)及不同程度的耳聾等癥狀，手術(shù)是唯一的治療方法，患者均在全麻+氣管插管下行枕下入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。

1.2 放射檢查 巖錐X線片，先攝平片及斷層片，如內(nèi)聽道擴(kuò)大，應(yīng)做CT掃描及核磁片，必要時(shí)做腦池碘油造影或空氣造影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前患者均有不同程度的緊張、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，以關(guān)心體貼的語言、和藹可親的態(tài)度，對患者進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，說明手術(shù)的目的、過程、麻醉方法、安全措施以及術(shù)前術(shù)后應(yīng)配合的注意事項(xiàng)，給患者以安全感，使其充滿信心，愉快地接受并配合好醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前耐心勸其戒煙，以免香煙中的尼古丁刺激呼吸道黏膜會(huì)使痰液分泌增多，增加術(shù)后發(fā)生痰阻氣道的現(xiàn)象，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)做深呼吸運(yùn)動(dòng)及有效的咳嗽排痰法;術(shù)前晚灌腸，術(shù)前4～6 h禁食、禁水，以免麻醉中誤吸;練習(xí)床上排大小便;術(shù)前1 d進(jìn)行抗生素過敏試驗(yàn)，并使用1～2次抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理 聽神經(jīng)瘤手術(shù)后因舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙而發(fā)生吞咽困難、飲水嗆咳者，應(yīng)嚴(yán)格禁食禁飲，3 d內(nèi)可采用鼻飼供給營養(yǎng)，鼻飼飲食應(yīng)少量多餐，鼻飼前應(yīng)檢查胃管的位置，待吞咽功能恢復(fù)后逐漸練習(xí)進(jìn)食，同時(shí)要加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素流食及新鮮蔬菜汁或果汁，防止發(fā)生便秘導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

2.2.2 引流的護(hù)理 護(hù)理時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的顏色，引流瓶的位置、引流的速度及量，并通過觀察引流液的顏色判斷是否并發(fā)顱內(nèi)血腫，保持引流周圍敷料干燥，引流瓶的高度應(yīng)適宜，仰臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線，引流瓶的內(nèi)管高度在基線上12～18 cm，最高不應(yīng)超過20 cm，每日應(yīng)更換引流瓶，保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、脫出等，如若引流液過紅、過濃、呈新鮮出血樣時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。因?yàn)槁犐窠?jīng)瘤患者術(shù)后引流的目的是引流血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)及顱底粘連。一般患者拔管前夾管1 d，若無顱壓增高、頭痛、嘔吐癥狀，于術(shù)后24～48 h拔除引流管，因引流時(shí)間過長會(huì)增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，護(hù)理時(shí)尤為重要。

2.2.3 心理護(hù)理 術(shù)后應(yīng)向患者及家屬說明此次手術(shù)的情況和效果，并說明術(shù)后配合治療及護(hù)理的重要意義，給予患者精神上的安慰和支持，使其樹立戰(zhàn)勝疾病、早日康復(fù)的信心。

2.2.4 體位指導(dǎo) 術(shù)后患者麻醉未清醒前采取平臥位，頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，如患者術(shù)后呼吸道分泌物過多，呼吸不暢，應(yīng)及時(shí)清除;患者意識(shí)清醒、血壓穩(wěn)定后可抬高頭部，不超過30°，采取斜坡臥位利于顱內(nèi)引流，降低顱內(nèi)壓;腫瘤較大的患者切勿過度搬動(dòng)頭部或突然翻患側(cè)，翻身時(shí)嚴(yán)格遵循軸式翻身法，動(dòng)作要輕柔平穩(wěn)，避免頭部過屈和用力過猛，以防呼吸中樞受壓引起患者呼吸驟停，導(dǎo)致死亡。

2.2.5 眼部護(hù)理 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后，易導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)眼瞼閉合不全、角膜反射消失，極易發(fā)生暴露性角膜炎及角膜潰瘍，對輕度眼瞼閉合不全者，每日需點(diǎn)滴抗生素眼藥水，對重度眼瞼閉合不全的患者，要保持眼部清潔，每日用生理鹽水徹底清潔患眼2次，點(diǎn)滴抗生素眼藥水0.5 h/次，并用眼罩保持或油紗覆蓋。本組患者中，8例發(fā)生暴露性角膜炎，10例出現(xiàn)患側(cè)眼瞼閉合不全，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈。

2.2.6 呼吸道護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，注意咳嗽吞咽情況，及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作及加強(qiáng)患者生活護(hù)理等，預(yù)防和降低了患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，適當(dāng)給予低流量吸氧，輕者2～3 L/min，重者4～5 L/min，同時(shí)給予呼吸道的訓(xùn)練指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，對排痰不暢者，要定時(shí)徹底吸痰;術(shù)后6 h開始翻身，更換體位，并叩擊背部，使痰液松動(dòng)利于排出;嚴(yán)密觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、深淺、快慢等變化，注意保持呼吸道的通暢，必要時(shí)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2.7 吞咽障礙指導(dǎo) 加強(qiáng)患者功能鍛煉，包括頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練，活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力，引起咽下反射，口腔周圍和舌肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，咽下反射的誘發(fā)，用溫度刺激和壓力刺激誘發(fā)咽下反射，強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度。因此，通過實(shí)施切實(shí)可行的吞咽障礙評估及康復(fù)護(hù)理措施，進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，使患者可以盡快恢復(fù)正常的吞咽功能，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2.8 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征變化并做好記錄，以免延誤搶救時(shí)機(jī)，若患者瞳孔的形狀、大小、直接和間接對光反應(yīng)以及患者對痛覺等刺激靈敏度的減弱或消失，有可能顱內(nèi)形成血腫，應(yīng)盡早采取相應(yīng)的搶救措施，并準(zhǔn)備好各種搶救物品，如氣管插管、喉鏡、呼吸機(jī)等，減少手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療糾紛。

2.2.9 顱內(nèi)壓的監(jiān)測 顱內(nèi)壓的高低直接反映腦水腫的程度，可根據(jù)顱內(nèi)壓的指數(shù)決定應(yīng)用脫水藥的劑量和次數(shù)。一般聽神經(jīng)瘤術(shù)后48 h左右腦水腫達(dá)到高峰，并可持續(xù)至72 h，此時(shí)易發(fā)生各種變化，如腦干水腫、腦疝等，應(yīng)利用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測72 h，并及時(shí)做好記錄。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 尿崩癥 患者出現(xiàn)多尿、多飲、口渴，＞4000 ml/d，尿密度＜1.005，在給予神經(jīng)垂體素治療時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量，根據(jù)尿量可增減和血清電解質(zhì)含量調(diào)節(jié)用藥劑量，尿量增多期間，要注意補(bǔ)鉀，每1000毫升尿量補(bǔ)充1 g氯化鉀。

2.3.2 顱內(nèi)壓增高、腦疝 密切觀察患者生命體征、瞳孔、神志、肢體功能等情況變化，意識(shí)障礙的有無及深淺程度、時(shí)間的長短和演變過程是分析病情輕重最重要的指標(biāo)之一，與患者的預(yù)后密切相關(guān);瞳孔改變是神經(jīng)外科患者的重要體征，尤其對于意識(shí)障礙患者來說，更為重要，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)降低顱內(nèi)壓的護(hù)理措施。

3 討論

聽神經(jīng)瘤起源于第八對顱神經(jīng)的腫瘤，是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，好發(fā)于橋小腦角，發(fā)展緩慢，病程長，腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)，多屬良性［2］。由于腫瘤位于橋小腦角，周圍有腦干、小腦及多組顱神經(jīng)相鄰，手術(shù)切除有較多并發(fā)癥甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前采用手術(shù)完全切除腫瘤是最理想的治療方法，預(yù)后較好。術(shù)后患者易出現(xiàn)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)功能障礙而導(dǎo)致眼瞼閉合不全，角膜反射消失，護(hù)理不當(dāng)會(huì)造成暴露性眼炎、角膜潰瘍甚至失明。因此，對聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行圍手術(shù)期的有效護(hù)理，可減少其并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，1:278-279.

［2］畢麗云.整體護(hù)理健康教育手冊.廣州科技出版社，2000，11:183.