股骨頭置換術(shù)的手術(shù)配合

劉平清

人工股骨頭置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折的較常用的方法之一。其優(yōu)點(diǎn)是可減少患者長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，可早期下床活動(dòng)等。湖南祁陽(yáng)縣人民醫(yī)院手術(shù)室自2006年3月至2009年6月配合骨科應(yīng)用人工股骨頭置換治療股骨頸骨折46例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例46例，男21例，女25例，年齡54～83歲，平均72歲。其中股骨頸骨折(頭下型)34例，股骨頭頸粉碎性骨折6例，股骨粗隆粉碎性骨折5例，肺癌轉(zhuǎn)移致股骨頸病理性骨折1例。術(shù)前合并冠心病24例，高血壓19例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺病5例。

1.2 圍手術(shù)期處理 對(duì)有合并癥的患者在相應(yīng)專科醫(yī)師的協(xié)助下均慎密給予圍手術(shù)期處理，加強(qiáng)監(jiān)控，主要是保護(hù)和改善重要器官(心腦血管、肺肝腎等)的功能，盡快糾正水電解質(zhì)紊亂、控制合并疾病和糾正貧血等，使各器官功能恢復(fù)并維持穩(wěn)定，以保證麻醉與手術(shù)的安全性。對(duì)于有抑郁癥或焦慮癥的患者，除給予抗抑郁或抗焦慮治療外，還要做好心理治療。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者的具體情況，選擇硬膜外或全身麻醉。側(cè)臥位，手術(shù)野常規(guī)消毒，行后外側(cè)切口8～10 cm，顯露髖關(guān)節(jié)囊后，T字形切開(kāi)，如關(guān)節(jié)囊增生、肥厚明顯，可切除關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使股骨頭脫位，取出股骨頭，修整股骨頸殘端，保留1.5 cm股骨頸，用不同型號(hào)髓腔銼依次擴(kuò)大股骨髓腔到松緊度滿意為止。對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)防止劈裂或穿破股骨干。測(cè)量切除下的股骨頭的直徑選用相應(yīng)大小的人工股骨頭。將假體插入髓腔內(nèi)捶緊。若有骨質(zhì)疏松或假體與髓腔吻合不牢固，可用骨黏固劑填入髓腔內(nèi)以加固，保持人工股骨頭10°～15°的前傾角。沖洗傷口后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。置負(fù)壓引流管1～2根，逐層縫合關(guān)節(jié)囊、肌肉及皮膚。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前視訪 術(shù)前1 d由巡回護(hù)士到病房訪視，查閱病歷，熟悉患者病情，了解患者的全身健康狀況以及患者的心理狀態(tài)，囑患者術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。手術(shù)患者絕大部分是老年患者，其反應(yīng)能力下降，往往對(duì)治療和護(hù)理缺乏正確的理解和配合［1］，表現(xiàn)出焦慮、恐懼的心理，擔(dān)心手術(shù)失敗及疼痛，擔(dān)心術(shù)后生活不能自理，會(huì)給兒女增加經(jīng)濟(jì)和生活上的負(fù)擔(dān)，從而影響手術(shù)和術(shù)后康復(fù)［2］。作者針對(duì)此情況做好患者的心理評(píng)估，在尊重患者的前提下，耐心、細(xì)致向患者本人及其家屬介紹手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)的目的、麻醉方式、需要患者和家屬配合的注意事項(xiàng)等。介紹患者入手術(shù)室前所需做的準(zhǔn)備工作，介紹人工股骨頭置換術(shù)是一項(xiàng)成熟的手術(shù)治療技術(shù)，用成功的病例解除或減輕患者不必要的心理壓力及焦慮、恐懼與緊張心理，使患者穩(wěn)定情緒，保持良好的心態(tài)，爭(zhēng)取主動(dòng)配合手術(shù)［3，4］。經(jīng)心理疏導(dǎo)后本組患者均能平靜的接受并積極配合手術(shù)。

2.2 器械物品準(zhǔn)備 除股骨頭置換敷料、器械外，另備型號(hào)不同的骨水泥型人工關(guān)節(jié)假體，與手術(shù)床配套的側(cè)臥架，腰背固定架，高頻電刀、吸引器、麻醉機(jī)。特殊器械有骨科刮匙、骨膜剝離子、電鉆、電鋸、骨大錘、深部肌肉拉鉤、大小及角度不同的骨橇等。在使用前1 d全面檢查及測(cè)試所需儀器，確保使用時(shí)功能良好。

2.3 手術(shù)間準(zhǔn)備選用寬敞的層流手術(shù)間，設(shè)置室內(nèi)溫度在22℃～25℃，相對(duì)濕度為40%～55%。手術(shù)間內(nèi)嚴(yán)格限制參觀人員。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 做好核對(duì)和解釋工作 巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)床號(hào)、姓名、年齡及患肢，做好陪護(hù)、解釋工作，消除他們對(duì)手術(shù)環(huán)境的緊張恐懼心理。

3.1.2 建立靜脈輸液通道 采用12～18號(hào)靜脈留置針行上肢淺靜脈穿刺，并連接三通，以便麻醉給藥、補(bǔ)液及搶救之用。老年患者的血管彈性較差，護(hù)士操作時(shí)要做到動(dòng)作輕柔、快速、準(zhǔn)確。

3.1.3 合理擺放手術(shù)體位 采用健側(cè)臥位，由麻醉師抱起患者的頭部，3名醫(yī)師站在手術(shù)床的一側(cè)，分別托起患者胸部、腰骶部和雙下肢，將患者托起，護(hù)士順勢(shì)將患者腋下墊一軟枕，恥骨聯(lián)合及尾骶部各安置擋板，兩膝內(nèi)側(cè)墊一軟枕，健側(cè)下肢屈膝，并束帶固定，患側(cè)下肢放平，踝部用小墊圈墊起。雙上肢前伸，一上一下放于高低不同的托手板上，并系上束手帶。粘貼負(fù)極板，保證其體位安全、舒適，注意保暖。擺好患者的體位后，檢查靜脈輸液管、導(dǎo)尿管等管道是否通暢。

3.1.4 術(shù)中監(jiān)護(hù)和觀察 術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察神志、血壓、脈搏、血氧飽和度及心電變化，給予吸氧，使末梢血氧飽和度維持在98%～99%左右［5］。注意觀察患者病情及出血情況;注意吸引器，防止堵塞。特別是患者在注入骨水泥30 min內(nèi)可出現(xiàn)一過(guò)性的血壓波動(dòng)，尤其在骨水泥剛注入和骨水泥完全發(fā)熱時(shí)更加明顯。因骨水泥中的單體對(duì)心血管，尤其是血壓產(chǎn)生影響［6］。加強(qiáng)巡視，注意手術(shù)進(jìn)展情況，對(duì)意外情況做到心中有數(shù)。

3.1.5 協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉，術(shù)中嚴(yán)格查對(duì)麻醉藥物及劑量，注意麻醉用藥的不良反應(yīng)，如病情變化及時(shí)告之麻醉師，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)中遵醫(yī)囑使用抗生素，保持輸液暢通;與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)好器械、紗布、針線，并做好記錄。術(shù)畢協(xié)助術(shù)者擦凈傷口周?chē)E，蓋好敷料，待麻醉清醒、患者一般情況穩(wěn)定后送回病房。轉(zhuǎn)運(yùn)、搬運(yùn)患者時(shí)注意維持患肢外展中立位，防止由于患肢旋轉(zhuǎn)而引起脫位。向病房護(hù)士做好交班工作并簽名，向患者家屬交待注意事項(xiàng)。術(shù)后定期訪視患者，查看患者有無(wú)手術(shù)或麻醉后遺癥，并誠(chéng)懇聽(tīng)取患者對(duì)手術(shù)護(hù)理的意見(jiàn)。

3.2 洗手護(hù)士配合

3.2.1 洗手護(hù)士提前15 min洗好手。迅速整理器械臺(tái)，檢查器械是否齊全。與巡回護(hù)士共清點(diǎn)紗布、針線、器械。

3.2.2 術(shù)前要熟悉手術(shù)器械的使用，按手術(shù)步驟依次擺好，暫時(shí)不用的用無(wú)菌巾覆蓋。使用中的器械要及時(shí)擦去血跡，注意觀察手術(shù)步驟，正確、迅速傳遞器械，緊密配合術(shù)者操作，對(duì)臺(tái)上所用的物品要認(rèn)真管理，保持性能完好。

3.3.3 切口出血較多時(shí)，可協(xié)助用吸引器吸除。以3%雙氧水沖洗傷口，然后用生理鹽水沖洗。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、針線、器械，如清點(diǎn)無(wú)誤后，分層縫合傷口，并加壓包扎。

3.3.4 術(shù)中截下的廢股骨頭，根據(jù)病情需要，需做病檢的交巡回護(hù)士妥善保管，經(jīng)二人及術(shù)者核對(duì)后，連同病檢單送病理科病檢。

4 體會(huì)

4.1 術(shù)前訪視 充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，有效的溝通和密切的手術(shù)配合是手術(shù)成功的良好基礎(chǔ)。術(shù)前認(rèn)真訪視患者，進(jìn)行適當(dāng)心理指導(dǎo)，消除患者的思想顧慮、增強(qiáng)患者自信心、取得患者合作是手術(shù)成功的重要因素［7］。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施。髖關(guān)節(jié)手術(shù)部位深，暴露面大，損傷也大，且患者多為老年人，抵抗力低下，加之股骨頭是非生物材料容易造成感染，使手術(shù)失?。?］。所以預(yù)防感染是關(guān)鍵。術(shù)前手術(shù)間應(yīng)常規(guī)消毒，術(shù)前洗手一定要認(rèn)真徹底。室內(nèi)避免不必要的走動(dòng)，防止空氣流動(dòng)過(guò)快而增加手術(shù)野的細(xì)菌沉降率，同時(shí)嚴(yán)格控制室內(nèi)參觀人員［7，9］。植入物應(yīng)嚴(yán)格的高壓蒸汽滅菌及化學(xué)消毒。術(shù)中術(shù)后按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

4.3 了解老年患者的共性特點(diǎn)對(duì)手術(shù)的順利開(kāi)展至關(guān)重要。股骨頭置換術(shù)患者絕大部分是老年患者，老年患者常合并有心、肺、腦血管和糖尿病等慢性疾病，本組31例均患有全身慢性疾病。其次老年患者容易發(fā)生并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善各項(xiàng)檢查，了解各臟器代償能力，治療糾正慢性病，可以提高手術(shù)耐受性。再次，老年患者血液黏滯度增大，長(zhǎng)期制動(dòng)血流淤滯，易發(fā)生深靜脈血栓，有報(bào)道其下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率可達(dá)47.1%［10］。

4.4 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，特別要注意防范骨水泥的心血管的不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常立即告訴手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，及時(shí)處理。

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