子宮動(dòng)脈介入化療栓塞治療胎盤植入26例臨床分析

劉潔冰 蒙翠麗

胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層。胎盤植入的并發(fā)癥為產(chǎn)后出血及由此引起的失血性休克、DIC，產(chǎn)褥感染，子宮穿孔，嚴(yán)重者需要切除子宮，甚至危及產(chǎn)婦生命。以往治療方法以子宮切除為主，術(shù)后喪失月經(jīng)、生育功能，給患者造成很大的心理、生理創(chuàng)傷。隨著插管技術(shù)的日益成熟，介入治療現(xiàn)己廣泛應(yīng)用于臨床，為探討更好的治療方法，對(duì)我院2007年1月至2009年6月收治的26例胎盤植入患者采用Seldinger技術(shù)行甲氨喋呤灌注，明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈均取得明顯療效，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2007年5月至2009年6月住院分娩過程中發(fā)現(xiàn)的胎盤植入的26例患者，年齡21～42歲，平均33.7歲，足月經(jīng)陰道分娩14例，胎兒娩出30 min后，檢查胎盤全部未娩出，行人工剝離胎盤術(shù)時(shí)，胎盤部分與子宮壁粘連緊密，不能剝離。中期妊娠引產(chǎn)5例，足月剖宮產(chǎn)7例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分胎盤植入。26例患者中完全植入4例，部分植入22例。

1.2 治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管，局部麻醉下右側(cè)股動(dòng)脈穿刺以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入5F的Cobra導(dǎo)管，分別做兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管，在DSA路徑下，分別做兩側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇插管，造影確認(rèn)子宮動(dòng)脈及其分支，用氨甲喋呤50 mg進(jìn)行動(dòng)脈灌注，用藥后再用1 mm3新鮮明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈主干。術(shù)后平臥，穿刺點(diǎn)加壓包扎，右下肢絕對(duì)制動(dòng)6 h，平臥12 h，監(jiān)測(cè)雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度、色澤、觸覺改變，留置尿管24 h，注意穿刺部位有無滲血、血腫形成，同時(shí)預(yù)防感染。介入術(shù)后縮宮素促進(jìn)子宮收縮，并在術(shù)后10～14 dB超監(jiān)測(cè)下手術(shù)室行鉗夾+清宮術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者采用子宮動(dòng)脈栓塞止血成功。3例完全胎盤植入和6例部分植入患者于治療后1周內(nèi)排出完整缺血的胎盤組織。另外1例完全胎盤植入患者因穿透性植入在栓塞術(shù)后12 d行鉗夾術(shù)中大出血而切除子宮，另外16例部分胎盤植入患者在治療后第10 dB超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，其中14例均一次性將已部分機(jī)化的胎盤組織清除干凈，2例一次性未能清除干凈，在引產(chǎn)后2月在宮腔鏡下清除干凈，清出組織送病理檢查均證實(shí)為胎盤植入，胎盤組織部分壞死、機(jī)化，術(shù)后復(fù)查B超宮腔內(nèi)未見異常回聲。26例患者25例保留子宮成功，1例行子宮切除，無一例患者死亡。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查HCG均恢復(fù)正常，監(jiān)測(cè)性激素6項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間為1～7個(gè)月，復(fù)查B超未見異?；芈?。術(shù)后不良反應(yīng)主要為栓塞后疼痛、胎盤壞死組織吸收和繼發(fā)感染性子宮內(nèi)膜炎所致的發(fā)熱以及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均可好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 發(fā)病率 胎盤植入的發(fā)生率各家報(bào)道不一，O，Brien等［1］報(bào)道大約為1/540～1/7000。近50年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率增加了近10倍，鄭麗漩等［2］報(bào)道為1/333～1/15686，國內(nèi)最新報(bào)道的發(fā)生率為0.4%。

3.2 病因 胎盤植入的確切病因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為與子宮底蛻膜破壞、屏障作用喪失有關(guān)，所以任何原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷的原因就可能導(dǎo)致胎盤植入［3］。主要常見誘發(fā)因素為:(1)子宮內(nèi)膜損傷;(2)胎盤附著部位異常;(3)高齡孕婦;(4)盆腔放療史，其中尤其以前置胎盤和剖宮產(chǎn)史為重要高危因素。

3.3 診斷 胎盤植入產(chǎn)前診斷困難，檢出率較低。胎盤植入時(shí)胎兒血中甲胎蛋白(AFP)直接進(jìn)入母血使血清中AFP水平明顯升高，以及滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞，從而使肌酸激酶(CK)釋放入母血，因此孕婦血清中出現(xiàn)無法解釋的AFP、CK升高，提示可能存在胎盤植入，雖該方法簡單，但特異性不高，僅可作為篩查手段。近年來，隨著對(duì)胎盤植入認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，以及彩色多普勒超聲技術(shù)和MRI的發(fā)展，在產(chǎn)前甚至在孕中期明確診斷胎盤植入均為可能［4］。

3.4 治療 過去對(duì)胎盤植入多采取手術(shù)治療的方法，胎盤植入面積小、子宮壁厚、子宮收縮好、出血量少者，可采用局部挖除、局部腸線縫扎止血、宮腔填塞紗條壓迫止血等保守手術(shù)方法。胎盤植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血量多或者保守治療失敗者及時(shí)地行子宮切除術(shù)。甲氨喋呤通過干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使植人的胎盤組織絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死及脫落排出。使用甲氨喋呤肌注或靜脈注射治療，子宮局部藥物濃度低、藥量小，且用藥時(shí)間長、副作用大。

植入性胎盤介入治療的選擇性栓塞可將出血?jiǎng)用}從末梢處開始栓塞至主干，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈管腔，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動(dòng)脈向胎盤供血，從而使胎盤缺血壞死排除并且有效地控制出血。新鮮明膠海綿是可吸收的中效栓塞劑，14～19 d吸收，約3個(gè)月可以完全吸收，子宮動(dòng)脈復(fù)通后可保全子宮的功能最大限度地避免栓塞后并發(fā)癥的發(fā)生。其只能栓塞至末梢動(dòng)脈，不能栓塞毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床，保證了毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎аh(huán)的通暢，使子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器可獲得少量血供，不致出現(xiàn)盆腔器官壞死。對(duì)產(chǎn)婦的卵巢功能無影響或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的［5］。甲氨喋呤局部用藥全身反應(yīng)較輕，可使高濃度的化學(xué)藥物直接進(jìn)入靶血管，輸入植入的胎盤組織內(nèi)產(chǎn)生首過效應(yīng)，提高藥物療效，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，以明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈，阻斷胎盤的血供來源，使胎盤組織局部暫時(shí)性保留較高濃度的甲氨喋呤，從而使植入胎盤在短時(shí)間內(nèi)變性、壞死，停止浸潤性生長。據(jù)目前報(bào)道，介入治療胎盤植入國內(nèi)統(tǒng)計(jì)成功率達(dá)到90%以上。其不良反應(yīng)主要為實(shí)質(zhì)性臟器栓塞所引起的栓塞后綜合征，包括下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，給予對(duì)癥處理后大多數(shù)患者癥狀可消失［6］。

本組26例患者均采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈介入化療栓塞止血成功，25例保留成功，僅1例因植入性胎盤行子宮切除術(shù)，成功率高達(dá)96.2%，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，介入化療栓塞治療胎盤植入療效非常顯著，因其具有微創(chuàng)性，僅經(jīng)過皮膚穿刺沿血管到達(dá)出血部位即可完成診斷和治療。由于操作是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，使診斷和治療具有較高的準(zhǔn)確性，介入治療失敗仍可以行手術(shù)治療。副反應(yīng)小，患者恢復(fù)快，明顯縮短胎盤植入病程，保留女性的生殖器官，容易被患者接受，具有廣泛的應(yīng)用前景，但對(duì)胎盤植入介入化療治療時(shí)機(jī)、以及對(duì)大面積胎盤植入介入治療后病灶局部恢復(fù)情況、對(duì)妊娠的影響等方面尚需進(jìn)一步探討。

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