腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺部感染

劉婷 滕琳 刁秀芳 吳立平 孫開宇

隨著外科技術(shù)、配型方法的改進(jìn)和新型免疫抑制劑的使用，同種異體腎移植已成為治療多種原因?qū)е陆K末期腎功能不全的主要方法，腎移植術(shù)后早期人/腎存活已得到顯著改善［1］。然而，腎移植術(shù)后患者的死亡率卻有逐年增加趨勢(shì)［2］，其中肺部感染是腎移植術(shù)后最常見、危害最大的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)普遍認(rèn)為CMV肺炎在腎移植患者中的發(fā)病率在10%～20%，占腎移植術(shù)后病毒感染的首位［3］。我科自2006年8月至2009年8月共收治了CMV肺部感染患者8例，現(xiàn)就這些患者病情特點(diǎn)和診治過程總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年8月至2009年8月，我科共收治腎移植術(shù)后CMV肺部感染患者8例，其中單純CMV感染5例，混合感染3例(CMV合并細(xì)菌感染1例，CMV合并細(xì)菌、真菌感染2例)。8例患者中男5例，女3例，年齡44～52歲。其中慢性腎炎尿毒癥5例，高血壓腎病尿毒癥2例，多囊腎尿毒癥1例。感染均發(fā)生在腎移植術(shù)后3～4個(gè)月。本組8例免疫抑制劑均為環(huán)孢素+饒悉+潑尼松。

1.2 臨床特點(diǎn) 8例患者均以發(fā)熱(37.4℃～40℃)為首發(fā)癥狀，早期輕度咳嗽、咳白色泡沫痰，肺部啰音不明顯，隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺，并出現(xiàn)肺部啰音改變。血常規(guī):WBC正常而中性粒細(xì)胞比例＞80%者5例;WBC增高且中性粒細(xì)胞比例＞80%者3例;淋巴細(xì)胞比例均降低。胸部CT及胸片起始僅顯示肺紋理重，逐漸發(fā)展為片狀、云霧狀等間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性改變，且不按肺葉、肺段分布，進(jìn)展迅速。

1.3 病原體監(jiān)測(cè) 對(duì)所有病例常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)、痰致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)檢查CMV-抗體、EBV-抗體、HCV-抗體、Tb-抗體等。

2 治療方法

對(duì)所有患者均給予氧療、適量糖皮質(zhì)激素、常規(guī)加用免疫抑制劑等一般基礎(chǔ)治療，對(duì)合并呼吸衰竭的5例患者4例行無創(chuàng)輔助通氣，1例行有創(chuàng)輔助通氣。病程初期先留取標(biāo)本后，經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物及抗病毒藥，如可疑真菌感染，同時(shí)使用氟康唑。如明確為CMV感染，則應(yīng)用更昔洛韋及膦甲酸鈉治療。如還有其他病原體感染，根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

3 結(jié)果

3.1 病原體監(jiān)測(cè)結(jié)果 8例患者中單純CMV感染5例，CMV合并其他病原體感染3例(1例為CMV+銅綠假單孢菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌+白色念珠菌，1例為CMV+熱帶念珠菌+耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，1例為CMV+嗜麥芽窄食單孢菌+大腸埃希氏菌)。

3.2 預(yù)后 8例患者中:單純CMV感染中4例治愈，1例因放棄治療死亡?；旌细腥?例均病情進(jìn)展迅速，其中2例因合并多臟器功能衰竭死亡，1例因放棄治療死亡。

4 討論

CMV在人群中可廣泛傳播，感染癥狀輕重不一，多為無癥狀的隱性感染。成人中約80%能檢出CMV抗體。本病毒感染的發(fā)病與機(jī)體免疫狀態(tài)密切相關(guān)。健康人中CMV在體內(nèi)呈潛伏狀態(tài)，機(jī)體免疫功能減退時(shí)體內(nèi)CMV隱性感染活化且容易重新獲得感染。器官移植患者術(shù)后常并發(fā)嚴(yán)重的巨細(xì)胞病毒感染，且常引起病毒血癥和嚴(yán)重肺部感染，多發(fā)生于術(shù)后1～4個(gè)月內(nèi)，病死率高［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植患者約70%有CMV感染。肺部CMV感染后，由于機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低，肺部可并發(fā)細(xì)菌、真菌或原蟲及其他病毒感染。此類感染多不易控制，為導(dǎo)致死亡的重要原因。在本組患者中，有3例合并其他病原體感染，且病情進(jìn)展迅速，最終導(dǎo)致死亡。

巨細(xì)胞病毒一旦感染，人體便會(huì)終身攜帶。移植者在某些因素作用下可產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)并釋放腫瘤壞死因子和其他炎癥前細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)活化，使病毒自潛伏休眠狀態(tài)被激活，開始復(fù)制。這些因素包括:使用具有免疫抑制作用的細(xì)胞毒藥物、抗淋巴細(xì)胞抗體、移植物排斥反應(yīng)、全身性的感染和炎癥反應(yīng)等［5］。CMV肺部感染表現(xiàn)為起病第一周內(nèi)發(fā)熱、刺激性干咳，以后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣短、氣促，甚至呼吸困難、紫紺，血?dú)夥治鲲@示不同程度低氧血癥。胸部X線病初可能無異常發(fā)現(xiàn)，隨病情進(jìn)展?jié)u出現(xiàn)兩肺間質(zhì)性肺炎或肺泡浸潤(rùn)，肺底常受累。并發(fā)細(xì)菌或真菌性感染時(shí)出現(xiàn)明顯的肺實(shí)變。

CMV肺部感染的診斷除臨床、影像學(xué)及移植后的時(shí)間過程外，確診需借助實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清學(xué)抗體檢查及病毒學(xué)檢查。發(fā)病早期由于免疫抑制過度，特異性抗體產(chǎn)生效價(jià)低，而且時(shí)間后延，對(duì)臨床及時(shí)作出診斷并采取及時(shí)治療措施就少有幫助［6］，所以早期CMV抗體監(jiān)測(cè)多為陰性。病毒學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)方法是細(xì)胞病理學(xué)檢查，但由于受標(biāo)本中紅細(xì)胞對(duì)檢測(cè)中成纖維細(xì)胞的毒性作用，可出現(xiàn)假陰性，所以不適合血標(biāo)本的檢測(cè)?？蓽y(cè)尿或支氣管肺泡灌洗液中的CMV病毒。目前早期檢測(cè)CMV感染的方法有聚合酶鏈反應(yīng)法及antigenemia assay，后者僅需4～6 h就可得到結(jié)果，有利于及早采取抗病毒治療措施。

國(guó)外報(bào)道大約40%～90%的成人體內(nèi)有CMV抗體，腎移植后有癥狀的臨床感染發(fā)病率是20%～60%，如果沒有有效治療，死亡率可高達(dá)90%。由于與此病毒感染相關(guān)的非直接病變的存在如排斥的危險(xiǎn)、移植血管病變、繼發(fā)別的感染，CMV感染增加了住院的危險(xiǎn)，降低了患者的生存率［9］。CMV是對(duì)移植者預(yù)后有重要影響的病原體，既可引起直接組織損傷和臨床疾病，也可產(chǎn)生多種間接作用，其中包括移植物排異或損傷。所以預(yù)防感染是重要策略，包括:(1)避免接受CMV污染的供體器官和血液制品;(2)免疫預(yù)防，給予富含CMV抗體的高效免疫球蛋白;(3)預(yù)先使用抗CMV的藥物。因?yàn)椴《驹隗w內(nèi)復(fù)制后機(jī)體針對(duì)產(chǎn)生抗體的反映較慢，所以對(duì)腎移植術(shù)后合并感染者有必要常規(guī)加用抗CMV藥物。

［1］Djiamali A.Outcomes in kidney transplantation.Sem Nephrol，2003，23(3):306-311.

［2］Richard J，Howard PR，Alan IR，et al.The changing cause of graft loss and death after kidney transplantation.Ttansplantation，2002，73:1923-1927.

［3］Legendre C.Changing patterns of CMV infection after renal transplantation.Transplant Odyssey:The Future Is Here，2001，27(s5):222.

［4］朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社出版，2003:782-783.

［5］蔡柏薔.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書呼吸內(nèi)科學(xué).中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社出版，2000:224.

［6］李明杰，徐友和.腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒感染的診療進(jìn)展.Journal of Clinical Urology，2005，20(10):640.