超聲監(jiān)視水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床分析

龐國富 何深流 林正友

腸套疊是外科常見急腹癥之一，是嬰幼兒急性腸梗阻最常見的病因。超聲診斷本病準確，診斷明確后行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位治療效果顯著。筆者總結(jié)分析我院普外科2004年1月至2009年12月經(jīng)超聲診斷并在超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位32例小兒腸套疊的臨床資料，診斷率和治療成功率均為100%，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患兒中男20例，女12例，男:女約為1.7:1;年齡5個月至4歲，平均(12.5±2.5)個月，其中5～12個月23例(72.6%)，13個月至2歲6例(17.70%)，2歲以上3例(9.7%)。發(fā)病至就診時間1～46 h，平均(23.5±2.5)h。臨床表現(xiàn):陣發(fā)性哭鬧30例次，嘔吐拒食26例次，果醬樣血便25例次，發(fā)熱18例次，腹脹17例次，腹部包塊30例次。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用東芝SSA-325A B超診斷儀，凸陣式探頭，探頭頻率為3.5 MHz，根據(jù)需要調(diào)節(jié)儀器增益、掃描深度等，以獲得良好均勻度、對比度圖像。對哭鬧患兒使用鎮(zhèn)靜劑(魯米那鈉8 mg/kg)，待患兒平靜后檢查，急診患者隨到隨查?；純喝⊙雠P位，對腹部進行廣泛的掃查，多切面沿結(jié)腸滑行至回盲部、肝曲、中腹部及脾曲處腸管。二維超聲檢查均在腹部探及腫塊，橫斷面呈“同心圓”或“靶環(huán)狀”塊影，縱斷面呈“套筒狀”塊影，具有上述典型特征者即可確診為腸套疊。腫塊最大6.5 cm×5.0 cm，最小為2.0 cm×1.5 cm。發(fā)現(xiàn)套疊部位后取長軸切面，觀察、測量套入部長度、內(nèi)容，取短軸切面測量鞘部及套入部直徑，觀察套入部腸壁水腫及血運狀況。

1.2.2 超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位 本組治療適應證為患兒病程不超過48 h，全身情況良好，生命體征穩(wěn)定，無明顯中毒癥狀者。術(shù)前常規(guī)肌注鎮(zhèn)靜劑，如復方冬眠靈1 mg/(kg·次)或魯米那鈉8 mg/kg/次。患兒安靜后取仰臥位，由家屬配合固定體位，充分暴露會陰部，臀下墊一次性尿墊，用液體石蠟充分潤滑F(xiàn)oley前端，經(jīng)肛門插人導尿管5～6 cm，向氣囊內(nèi)注入20～30 ml生理鹽水。將T型管一端接Foley氏管，側(cè)管接血壓計監(jiān)視注水壓力，另一端為注水口。一人固定患兒上身，一人用雙手夾緊患兒臀部，以防肛管脫落;在超聲監(jiān)視下，用注射器將37℃～40℃的等滲鹽水均速推人腸內(nèi)。注水壓力為6.6～12.0 kPa(50～90 mm Hg)，注水量250～650 ml。在B超熒光屏上可見，水迅速從直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸直至腸套部位，呈“半島”征，隨著注水量的增多，腸腔內(nèi)壓力隨之升高，套入的腸管逐漸向回盲部退縮，直至完全退出，出現(xiàn)小腸內(nèi)同一橫斷面的集合影，類似于一串葡萄或蜂窩狀，小腸進水，復位成功。對于一次操作不能成功者，可先放出部分生理鹽水，讓患兒休息10～15 min后再重復上述過程2～3次;部分套人較緊者或者套入時間過長致回盲瓣水腫嚴重者，一般不易復位，此時可采用手法復位，即在超聲的監(jiān)視下用手按腸管走行輕輕推擠按揉腫塊，以助復位。

2 結(jié)果

32例B超掃描顯示“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影，診斷為小兒腸套疊，并為超聲監(jiān)視水壓灌腸復位所證實，超聲診斷準確率達100%。32例患兒經(jīng)B超監(jiān)視下水壓灌腸復位治愈，復位成功率為100%，復位成功時注水量250～650 ml，平均(450±50)ml。復位成功時間5～30 min，平均(15.5±3.5)min。水壓灌腸過程中未發(fā)生腸穿孔，患兒生命體征穩(wěn)定，患兒住院3～7 d，平均(4.5±1.5)d，出院后隨訪3個月至1年，患兒健康，無復發(fā)。

3 討論

小兒腸套疊腸管無器質(zhì)性改變?yōu)樵l(fā)性，90%～95%由于腸蠕動紊亂、腸系膜過長、回盲部活動度大或感染等引起［1］。也有學者認為其病因及發(fā)病機制不明［2］。腸套疊多數(shù)是單發(fā)的，也有多發(fā)性腸套疊，多為順著腸蠕動方向套疊，極少數(shù)可逆蠕動方向套疊。其臨床表現(xiàn)為急性起病、腹部陣發(fā)性絞痛，嬰幼兒表現(xiàn)為哭鬧不安、果醬樣血便、嘔吐、腹脹、發(fā)熱以及腹部腫塊等;觸診可摸到上腹部“香腸狀”硬塊(套住的腸道)。腹部X光可見腸梗阻現(xiàn)象。本病典型病例依靠臨床表現(xiàn)及癥狀即可診斷，但發(fā)病早期或癥狀不典刑者臨床診斷較困難;以往多采用X線下空氣或鋇灌腸進行診斷，這樣會給正處于發(fā)育成長期的嬰幼兒帶來一定危害。小兒腸套疊及時診斷盡早行水壓灌腸是復位成功的關鍵，腸套疊的性質(zhì)和時間長短與整復成功有密切聯(lián)系;由于腸套疊形成后很少有自動復位者，套入部將持續(xù)前進而加重病情。隨著超聲技術(shù)的廣泛應用和對腸套疊聲像圖認識的提高，已使大部分患兒只需1次超聲檢查既能確診。因此超聲對腸套疊可做到早期診斷，其診斷準確率幾乎可達100%［6］。本組32例患兒均系超聲診斷，并經(jīng)超聲監(jiān)視下水壓灌腸復位所證實。

小兒急性腸套疊的非手術(shù)治療可選擇X線或超聲下的鋇劑、水溶液、生理鹽水和空氣灌腸復位。目前認為其適應證為發(fā)病時間在24 h內(nèi)，患兒一般情況好，無發(fā)熱，無腹脹，無腹膜刺激征，B超示腹腔滲液不多［1-6］。禁忌證為發(fā)病時間超過48 h，患兒腹脹嚴重，一般情況差，有高熱、脫水、休克等癥狀［4-6］。結(jié)合臨床實踐，筆者體會到超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊具有以下優(yōu)點:①是一種介入性、無損傷性治療手段，使患兒避免了X線的損害，易為患兒家屬接受;②B超監(jiān)視下不僅可以橫縱兩個切面對腸套疊包塊進行動態(tài)追蹤，而且影像清晰，復位成功標準明確，一切操作均在直視下進行，能即時、客觀地評估治療效果，提高治療過程的安全性;③器材簡單，操作簡便，易于掌握，只需要2名醫(yī)護人員相互配合即可完成操作過程，可在基層醫(yī)院普遍開展作;④復位成功率高，本組患兒復位成功率達100%，使患兒避免了手術(shù)、麻醉及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥;⑤用近體溫的生理鹽水灌腸，對腸道刺激小，減少痙攣，有助于復位和防治感染［6］;⑥腸套疊患兒均有不同程度脫水，生理鹽水灌腸復位同時通過結(jié)腸吸收，可起到一定的補液作用;⑦如果復位時發(fā)生腸穿孔，生理鹽水對腹膜無刺激，而鋇劑可引起化學性腹膜炎，死亡率高，空氣可產(chǎn)生高腹壓癥，引起呼吸衰竭而死亡，因此比鋇、空氣灌腸更安全。所以，超聲監(jiān)視水壓灌腸能客觀地評估治療效果，操作方法簡單，安全性好，應作為基層醫(yī)院小兒急性腸套疊的首選治療方法。

［1］呂云福，鄒聲泉，詹文華，等.腸梗阻診斷治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:328-329.

［2］吳恩惠.醫(yī)學影像診斷學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:636.

［3］戚庭月，孫紅光.小兒小腸型腸套疊的超聲診斷分析.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2008，24(10):1619-1621.

［4］金曄，徐斐燕.小兒腸套疊的超聲診斷價值及誤診分析.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(2):146-148.

［5］楊艷紅，項守奎，錢曉芹.小兒腸套疊的超聲診斷與透視下空氣灌腸復位的對比分析.臨床超聲醫(yī)學雜志，2008，10(10):710-711.

［6］黃世林，詹利永，章功年，等.超聲分型診斷并引導不同水壓治療小兒腸套疊.浙江醫(yī)學，2008，30(12):1352-1354.