改良陰式子宮切除術50例臨床分析

張艷玲 黃建琴

陰式子宮切除術已有150余年歷史［1］，隨著微創(chuàng)觀念的推行，手術器械的改進，非脫垂子宮陰式全切術受到婦科醫(yī)師廣泛的關注，手術適應證的范圍逐步擴大。2007年1月至2009年1月，我院對50例子宮良性病變患者行改良的陰式子宮切除術取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院婦科自2007年1月至2009年1月間因子宮良性病變行改良陰式子宮切除術操作的患者50例作為改良組，隨機抽取以前傳統(tǒng)陰式手術者50例為對照組。陰式組中平均年齡45歲(35～55歲)，腹式組47歲(39～60歲)，2組差異無顯著性。術前根據(jù)B超和宮頸細胞學檢查，術前診斷陰式組28例子宮肌瘤，11例子宮腺肌瘤，3例重度功血，1例宮頸CIN II～Ⅲ級，4例合并卵巢囊腫，3例合并子宮及陰道壁脫垂，腹式組31例子宮肌瘤，11例子宮腺肌瘤，子宮其他疾病8例，2組間無明顯差異(P＞0.0 5)。

1.2 手術方法 術前3 d沖洗陰道并消毒，常規(guī)行腸道清潔。采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，導尿后，艾力思鉗鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，于宮頸3、9點處注射1：2000腎上腺素生理鹽水。找到宮頸與陰道黏膜交界即膀胱溝，在其下方0.3 cm處環(huán)行切開陰道黏膜達宮頸筋膜，用剪刀銳性分離宮頸膀胱間結締組織。手指上推膀胱達腹膜反折，并充分推開分離膀胱宮頸韌帶，使膀胱及輸尿管完全遠離子宮。剪開陰道直腸筋膜達子宮直腸窩腹膜，緊貼宮頸分別向兩側剪開陰道后穹隆、腹膜及骶韌帶，進入腹腔。將宮頸向一側下方牽拉，使主韌帶與宮頸成角，緊貼宮頸剪斷左、右主韌帶，不縫扎，上推主韌帶斷端(宮旁組織)，暴露子宮動脈主干，鉗夾，縫扎，剪斷子宮動脈(雙重縫扎)，上推子宮動脈過闊韌帶無血管區(qū)，充分剪開闊韌帶前后葉，使宮旁組織與子宮分離，向外牽拉子宮。孕10周大的子宮可經(jīng)前或后穹隆翻出，用直扣鉗-并鉗夾輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶，切斷。如＞孕10周子宮翻出困難者，可采用：①子宮對半劈開，即鉗夾宮頸兩側自宮頸切至宮底。將子宮分成兩半，分別牽出宮體，再切斷附件取出子宮：②子宮肌瘤剔除，切開肌瘤包膜，以雙爪鉗鉗夾肌瘤核，邊切邊向外牽拉，逐個剔除直至宮體縮小，下降至陰道翻出;③子宮分碎，除用于肌瘤外，常用于子宮腺肌瘤，分割小塊瘤體，邊切邊向外牽拉直至縮小子宮體從陰道取出。術中3種方法常結合使用，減少手術困難。取出子宮后仔細檢查有無活動性出血。將前腹膜與陰道斷端前壁，后腹膜與陰道斷端后壁以1～0可吸收線從中間開始分別向左、右半荷包縫合，附件殘端固定于陰道兩端，荷包縫合陰道斷端中間打結。陰道填塞碘伏紗布，常規(guī)肛診檢查，了解有無直腸損傷。

2 結果

50例改良陰式子宮全切術均獲成功，手術時間35～180 min，平均 68 min，術中出血 50 ～360 ml，平均160 ml，體溫 3 d恢復正常，無膀胱、尿道、直腸損傷，無陰道壁、膀胱血腫及術后感染、陰道殘端愈合不良等并發(fā)癥。

3 討論

陰式手術比腹式手術創(chuàng)傷小，是利用陰道自然穴洞施行，僅從盆腔最低點打開腹膜，切口小，且深藏于體內，腹腔器官干擾小，發(fā)生粘連機會少。試術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、腹壁無瘢痕、費用低等優(yōu)點［2］。本資料顯示，與腹式手術相比，陰式手術時間稍縮短，但腸道功能及術后體溫恢復快、住院時間短，而2組手術時間和術中出血量無差別。我們發(fā)現(xiàn)，陰式手術出血多為陰道后壁切緣出血，術中先將陰道后壁與后反折腹膜縫合，以及隨著手術操作的熟練，出血會明顯減少。陰式手術疼痛輕，如合并有陰道前后壁脫垂，同時可行修補術，如合并有卵巢囊腫，直徑＜6 cm，可經(jīng)陰道同時剝除［3］。多種麻醉方式，如全麻、持續(xù)硬膜外麻醉都能滿足非脫垂子宮改良陰式子宮全切術。手術操作中采用先縫扎子宮血管，再斷離，緊貼子宮頸、子宮體處理各組韌帶，盡可能直視下分離粘連，橫斷子宮頸，碎解子宮縮小子宮體，都增加了手術的安全性及可操作性，陰道黏膜與腹膜同時縫合，可充分封閉手術創(chuàng)面，起到腹膜化及止血作用，并將雙附件殘端縫合在陰道頂兩側角，可起到對陰道頂端的牽拉使用，防止陰道殘端脫垂。

改良陰式子宮全切術不能完全代替開腹手術，要求術者陰式手術操作熟練，盆腔解剖結構清晰，臨床經(jīng)驗豐富，需嚴格掌握手術適應證及禁忌證，故選擇病例很重要。改良陰式子宮全切術適用于子宮體積＜16孕周的良性病變，子宮活動好且無粘連，無附件病變，陰道比較寬松者。有文獻［4］報告子宮孕20周大，質量1120 g，陰式手術成功，且效果滿意。手術禁忌證：嚴重盆腔粘連，闊韌帶肌瘤，盆腔惡性腫瘤，陰道狹窄。

在提倡微創(chuàng)手術的今天，對有適應證者應選擇安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快的改良陰式子宮切除術。目前以成為我院的常規(guī)術式，值得臨床推廣。

［1］付娥.改良陰式子宮切除術與傳統(tǒng)陰式子宮切除術的I臨床對比分析.錦州醫(yī)學院學報，2006，27(6)：95.

［2］施曉燕，施曉鶯，田梅，等.非脫垂子宮陰式手術37例臨床分析.蚌埠醫(yī)學院學報，2008，33(4)：448-449.

［3］謝慶煌，柳曉春，鄭玉華，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術的適應證和禁忌證探討.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(7)：441-444.

［4］董完秀.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術60例分析.廣西醫(yī)學，2004，26(3)：411.