原發(fā)性肝癌圍術(shù)期死亡的原因分析

王連新 楊軍

隨著肝外科技術(shù)的不斷提高，以及對(duì)肝臟解剖學(xué)及肝臟功能的深入了解，肝外科手術(shù)尤其是肝癌的外科手術(shù)技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，肝癌切除被視為常規(guī)的手術(shù)，在許多二甲醫(yī)院能順利開(kāi)展，但肝癌圍術(shù)期的死亡率仍居高不下?，F(xiàn)對(duì)我院自2001～2005年底共施肝癌手術(shù)1500例中，對(duì)死亡的38例作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象中男31例，女7例，年齡在24～75歲之間。所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診為肝細(xì)胞癌。

1.2 死亡原因 本組的死亡病例中由于肝功能衰竭21例，占55.26%，消化道出血15例，占39.47%，腹腔內(nèi)出血2例，占5.26%?？偢伟┣谐膰g(shù)期死亡率為2.53%。

1.3 臨床資料 所有病例均經(jīng)術(shù)前檢查，胸片、B超、CT、肝功能、血糖、電解質(zhì)、血清前白蛋白、心電圖等，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＜80 U/dL，總膽紅素＜20 d U/dL，術(shù)前均給予高蛋白、高碳水化合物和高維生素飲食，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)充維生素K。術(shù)前有消化道出血11例，占28.95%。肝腫瘤中小肝癌8例(＜5 cm)5～10 cm為23例，＞10 cm為7例，最大腫瘤直徑為17 cm。所有病例腫瘤均行局切手術(shù)。

2 討論

肝癌行肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥有肝功能不全、腹腔內(nèi)出血、消化道出血、膽汁瘺、膈下膿腫、胸腔積液等。術(shù)后據(jù)本組資料統(tǒng)計(jì)，死亡的三大原因?yàn)楦喂δ芩ソ摺⑾莱鲅?、腹腔出血?/p>

2.1 肝功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的最主要原因。多發(fā)生在伴有肝硬化的患者，就其原因分析有以下三點(diǎn)：①臨床上對(duì)肝硬化程度估計(jì)不足，強(qiáng)行追求手術(shù)根治的完美性，致使部分小肝癌患者錯(cuò)誤地選擇了手術(shù)這條道路，忽視了肝癌的其他治療方式，如介入、酒精治療、超聲聚焦治療等;②手術(shù)技巧性不足，致肝功能衰竭死亡的病例中有半數(shù)的患者其出血＞1500 ml，雖然補(bǔ)充了大部分的失血量，但輸血對(duì)患者預(yù)后有不良影響，肝功能紊亂較嚴(yán)重。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，輸血4U的患者無(wú)并發(fā)癥，而輸血4U以上的患者就會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥;③術(shù)中肝血流阻斷時(shí)間，雖然多數(shù)阻斷肝血流的病例均可取，阻斷10～15 min，間隔3～5 min，連續(xù)阻斷3個(gè)間期以上，其肝功能衰竭明顯增加，與有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相符［1］。所以對(duì)所有患者術(shù)前均嚴(yán)格地估計(jì)其殘肝代償能力，術(shù)前生化檢查要仔細(xì)、周到，尤其前蛋白的測(cè)定，輔助B超、CT結(jié)果，需要結(jié)合臨床豐富的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度。對(duì)伴有肝硬化的肝癌患者，術(shù)前仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得益率，細(xì)致評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，積極保肝支持治療和其他術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 消化道出血 本組15例肝癌中有12例中，于發(fā)現(xiàn)肝癌前半年內(nèi)有上消化道出血史，術(shù)前檢查15例中均無(wú)中、重度食道靜脈曲張，對(duì)術(shù)前3周內(nèi)有上消化道出血的患者，最好的治療是選擇手術(shù)治療或者采用肝癌局切加脾切除和門(mén)奇斷流術(shù)，雖然手術(shù)難度增加，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，但手術(shù)后死亡率有所降低。

2.2 腹腔內(nèi)出血 肝癌手術(shù)還作為一項(xiàng)常規(guī)的手術(shù)，在許多醫(yī)院能夠開(kāi)展。但是術(shù)后出血仍是一個(gè)值得重視的問(wèn)題，臨床上遇到的肝臟術(shù)后腹腔內(nèi)出血多由于兩個(gè)方面的原因引起：①血管活力性出血;②凝血功能障礙［2］。第一個(gè)原因多半與主刀醫(yī)生手術(shù)粗糙、術(shù)中止血馬虎有關(guān)，第二次進(jìn)腹后仍未嚴(yán)密止血，本組中有1例患者其手術(shù)非常順利，但第二次進(jìn)腹未能?chē)?yán)密止血。第二原因是凝血功能障礙，本組的1例患者術(shù)前出凝血時(shí)間是正常值的2.5倍，術(shù)后腹腔內(nèi)出血時(shí)卻未作全面考慮，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血死亡。

總之，肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為40% ～60%［3］，死亡率為2.53%。臨床醫(yī)生都應(yīng)該嚴(yán)格地把握術(shù)前準(zhǔn)備，掌握精細(xì)手術(shù)中的技巧，科學(xué)地對(duì)待術(shù)后并發(fā)癥，尤其是現(xiàn)階段仍未解決肝癌術(shù)后高復(fù)發(fā)率的情況下，慎重選擇手術(shù)方法，走出肝癌術(shù)后死亡的誤區(qū)。

［1］吳孟超，吳東.原發(fā)性肝癌的外科治療進(jìn)展.臨床外科雜志，2005，13(1)：4-7.

［2］晏建軍，嚴(yán)以群，周飛國(guó)，等.小肝癌切除術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭20 例.中華肝臟外科雜志，2003，9(4)：196-198.

［3］周信達(dá)，湯釗猷，楊秉輝，等.1000例小肝癌手術(shù)切除經(jīng)驗(yàn).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(1)：41-44.