阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征誤診分析

周寶東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)據(jù)國外報(bào)道發(fā)病率為2% ～4%［1］，我國尚無準(zhǔn)確地流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。由于長期低氧血癥，嚴(yán)重危害患者的身體健康及生活質(zhì)量。OSAHS可誘發(fā)多種疾病，其常見并發(fā)癥有高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、心律失常［2］等。由于伴有并發(fā)癥的OSAHS患者的癥狀和體征常以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)形式，另外，醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSAHS尚未得到充分認(rèn)識(shí)，所以發(fā)生漏診.誤診及誤治。為此，回顧我科近三年來住院患者中有36例，并經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)測試的OSAHS發(fā)生誤診患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，以引起對(duì)OSAHS的重視。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組36例，男29例，女7例。年齡3～65歲，平均年齡47歲，其中3～12歲8例，22～35歲4例，40歲以上的24例。誤診時(shí)間：2～5年3例;5～10年13例;10～15年14例;15年以上6例。誤診原因：高血壓6例;頭痛4例;冠心病4例;眩暈2例;慢性咽炎3例;心肌梗死2例;腦出血2例;腦梗死2例;陽痿早泄2例;心律失常1例;弱智1例;缺鈣1例;哮喘1例;神經(jīng)性耳聾1例;神經(jīng)官能癥1例;糖尿病1例。

1.2 癥狀和體征 睡眠時(shí)打鼾36例;打鼾同時(shí)存在憋氣36例;有時(shí)或經(jīng)常憋醒21例;晨起頭昏17例;白天嗜睡、乏力23例;晨起頭脹、頭痛18例;張口呼吸35例;咽干不適28例;記憶力減退8例;夜間多夢7例;心前區(qū)疼痛9例;尿頻5例;晨起眩暈3例;聽力下降2例。

1.3 輔助檢查 36例患者均采用冰島Flaga公司生產(chǎn)的Embla OR多導(dǎo)睡眠儀及澳大利亞Sullilan公司生產(chǎn)的自動(dòng)連續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)分析確診為OSAHS。檢查：鼻中隔偏曲5例，鼻息肉1例，下鼻甲肥大2例，舌扁桃體肥大3例，腭扁桃體Ⅰ度7例，Ⅱ度16例，Ⅲ度13例(扁桃體超出腭舌弓，但不超出腭咽弓為Ⅰ度，扁桃體已超出腭咽弓為Ⅱ度，扁桃體超出腭咽弓，且接近中線為Ⅲ度)，腺樣肥大8例，伴有懸雍垂、軟腭、咽側(cè)肥厚松弛27例，舌體肥大者11例，舌根后墜7例。根據(jù)體重超重比，即(體重/標(biāo)準(zhǔn)體重-1)×100%，±10%為正常，＞10%為超重，＞20%為肥胖的公式評(píng)價(jià)患者體重，本組體重正常者5例，超重者12例，肥胖者19例。

根據(jù)2002年全國睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專題研討會(huì)(杭州會(huì)議)制定的診斷和病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，依據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和血氧飽和度(SaO2)指標(biāo)，輕度：AHI 5-20 次/h，SaO2≥85%; 中度：AHI 21～40次/h，最低SaO2≥65% ～84%;重度 ＞40次/h，最低 ＜SaO265%。36例患者輕度7例，中度20例，重度9例。依據(jù)阻塞部位，36例患者分為Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型度4例，Ⅵ型5例。

1.4 治療方法 對(duì)鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、舌扁桃體肥大患者，在表面加局部麻醉下分別行鼻中隔矯正術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，下鼻甲部分切除術(shù)及利用圈套器舌扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后7～10 d，再行保留懸雍垂成形術(shù)。對(duì)扁桃體及腺樣體肥大兒童均經(jīng)氣管插管全身麻醉雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)和腺樣體刮除術(shù);28例成人中13例在全麻插管下行保留懸雍垂腭咽成形術(shù)加舌根梭形或菱形切除術(shù);15例在表面加局部麻醉下行保留懸雍垂腭咽成形術(shù)。對(duì)重度OSAHS患者術(shù)前性持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照杭州標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪6個(gè)月，27例主觀癥狀消失，6例明顯改善，3例輕度改善。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：術(shù)后評(píng)價(jià)治愈9例(25%)，顯效21例(58.33%)，有效6例(16.67%)，總有效率100%。咽腔檢查：懸雍垂全部正常大小，咽腔形態(tài)結(jié)構(gòu)與正常一致。誤診疾病治愈或明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 OSAHS易誤診疾病分析

3.1.1 高血壓 大部分患者發(fā)現(xiàn)自己血壓增高后一般到心血管內(nèi)科就診，醫(yī)生僅對(duì)癥治療高血壓，效果不佳，而忽視了OSAHS的診斷，延誤了正確的治療。通過動(dòng)態(tài)血壓測定，OSAHS患者晨間血壓比晚上高，這種特殊類型的高血壓，單純藥物降壓效果不理想，而有效治療OSAHS可使血壓降至正常，本文6例經(jīng)手術(shù)治療解除阻塞后均恢復(fù)了正常血壓。

3.1.2 不明顯的頭痛 OSAHS患者可出現(xiàn)頭痛，以晨起明顯，往往就診于神經(jīng)內(nèi)科，查不出陽性體征，僅對(duì)癥治療。

3.1.3 冠心病及心肌梗死和心律失常 OSAHS患者因夜間反復(fù)呼吸暫停和低血氧飽和度下降，缺氧使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮受損，脂質(zhì)易于沉積在內(nèi)膜下，缺氧刺激紅細(xì)胞生成增多，紅細(xì)胞增加，血液粘度也增加。血流緩慢，血小板易在受損內(nèi)膜表面聚集產(chǎn)生血栓而引起冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞，OSAHS患者多伴有肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂、血壓升高等，冠心病易患因素增多?？蓪?dǎo)致夜間心絞痛、心肌梗死，各種心律失常和猝死等事件發(fā)生，由于心血管內(nèi)科醫(yī)師檢查(如24 h心電圖描記)，不能將夜間呼吸暫停及血氧變化與心臟事件結(jié)合起來觀察，所以無法解釋夜間發(fā)生心臟事件的原因。

3.1.4 眩暈 OSAHS患者由于缺氧可引起晨起眩暈，本文2例臨床癥狀主要是晨起眩暈，逐漸好轉(zhuǎn)，藥物治療無效，檢查無其他陽性體征，已被診斷為眩暈而忽視OSAHS的早診斷，延誤治療。

3.1.5 腦栓塞與腦出血 OSAHS因腦動(dòng)脈硬化，血液粘度增高，低氧時(shí)血小板聚集性增強(qiáng)，加之腦血流緩慢，易發(fā)生夜間腦梗死。但也可因夜間血壓升高，顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)腦出血。

3.2 誤診原因

3.2.1 對(duì)源頭疾病認(rèn)識(shí)不足 近幾年來國外研究調(diào)查顯示：20%心肌梗死及15%的心源性猝死發(fā)生于睡眠狀態(tài)。OSAHS患者50%死于睡眠狀態(tài)，心血管系統(tǒng)疾病占死亡原因的71%，呼吸暫停本身能對(duì)心電及冠狀動(dòng)脈供血產(chǎn)生影響，誘發(fā)心臟病患者出現(xiàn)致死性的心律失常及心肌梗死［4］。OSAHS導(dǎo)致各系統(tǒng)損害的機(jī)制雖然正在逐步得到揭示，但是源頭疾病的認(rèn)識(shí)并未得到足夠的重視，各科醫(yī)師對(duì)OSAHS缺乏系統(tǒng)地了解，對(duì)其基本概念臨床表現(xiàn)和檢查手段不清楚，不了解其常見的并發(fā)癥，是目前臨床工作中存在較嚴(yán)重的誤診、誤治問題的主要原因之一。

3.2.2 OSAHS患者的診斷缺乏多科協(xié)作，與各科疾病關(guān)系缺乏了解。OSAHS的發(fā)病原因復(fù)雜，與臨床各科關(guān)系密切，OSAHS作為源頭疾病了引起多系統(tǒng)、多器官的漸進(jìn)性損害，客觀準(zhǔn)確的評(píng)估局部和全身的伴發(fā)疾病需要多學(xué)科密切合作;在其診斷阻塞部位在咽部和治療過程中也需要多科室密切配合。因?yàn)槿狈?duì)多學(xué)科協(xié)作，不能系統(tǒng)的了解OSAHS患者，缺乏對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)，容易導(dǎo)致在病史采集過程中只注意本科的疾病的相關(guān)內(nèi)容。另外幾乎來檢查均在白天進(jìn)行，所以難以把患者的臨床癥狀與其夜間打鼾、呼吸暫停、缺氧聯(lián)系起來而漏診，需各科廣大醫(yī)務(wù)工作者提高對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)和警惕性，應(yīng)詳細(xì)采集病史，才能防止誤診和漏診。

3.2.3 OSAHS患者癥狀表現(xiàn)不一致，并發(fā)癥轉(zhuǎn)化為主要癥狀，易忽視其原發(fā)癥狀。OSAHS患者臨床癥狀有間歇性打鼾、白天嗜睡、頭昏、頭脹頭痛、口干、乏力、夜間憋氣、性功能下降、性格急躁、夜間張口呼吸、記憶力減退、夜尿次數(shù)增加等。OSAHS的并發(fā)癥有高血壓、冠心病、腦血管病等?；颊呖赡苡衅渲腥魏我环N癥狀為主訴，從而容易導(dǎo)致誤診。

3.2.4 部分患者對(duì)OSAHS不了解，就診時(shí)只注意并發(fā)癥。OSAHS患者常伴有并發(fā)癥，就診時(shí)只注意并發(fā)癥，不知道并發(fā)癥發(fā)生的源頭疾病是OSAHS，所以易誤診。通過對(duì)本組誤診疾病的系統(tǒng)分析，可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)OSAHS的認(rèn)識(shí)，提高警惕性。尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師在診斷時(shí)，如出現(xiàn)有關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到OSAHS，詳詢病史，認(rèn)真檢查，確保無誤診及漏診。

［1］Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The Occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged.N Engl Jmde，1993，328：1230-1235.

［2］張立強(qiáng).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床表現(xiàn).中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(4)：202-203.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：403-404.

［4］陳錦華.慢性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情嚴(yán)重程度與心肌損傷及腎功能不全的關(guān)系.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2(4)：387-389.