應(yīng)用顯微外科技術(shù)治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床研究

鄭彥江 王毅 趙學(xué)姝 李傳文

手部皮膚逆行撕脫傷是手部較為嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷，在日常工作中時(shí)有發(fā)生，迄今為止是手外科修復(fù)的一大難題。由于手部皮膚的特殊性，無(wú)法被其他部位的皮膚所替代。2002年3月至2009年12月我們應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合血管重建撕脫皮膚的血液循環(huán)，取得了較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例，年齡19～55歲，平均37歲。和面機(jī)碾傷12例，滾軸攪傷9例，壓塑機(jī)擠傷8例，手背15例，手掌8例，全手撕脫傷6例。撕脫平面：撕脫皮膚在掌側(cè)指蹼以近者均位于掌腱膜的淺面，背側(cè)在指蹼以近者，部分位于淺靜脈的表面，部分位于深面，而在指蹼以遠(yuǎn)，脫套皮膚均含有淺靜脈和指動(dòng)脈，皮膚均有不同程度的挫傷。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，上肢上止血帶，常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)，由近及遠(yuǎn)逐步探查掌淺弓及掌深弓、指掌側(cè)總動(dòng)脈及神經(jīng)，如有斷裂的逐一進(jìn)行修復(fù)，很多情況下血管都是伴有不同程度的缺損，應(yīng)進(jìn)行血管移植，以重建血液循環(huán)，無(wú)論是掌側(cè)還是背側(cè)皮膚的靜脈，應(yīng)在顯微鏡下用11-0線給予吻合，并在皮膚上作數(shù)個(gè)引流口。全手的皮膚脫套傷在指蹼以近皮下靜脈的近端仍保留在原來(lái)的淺筋膜中，撕脫皮膚中沒有淺靜脈。而在指蹼以遠(yuǎn)，指背靜脈常包含在撕脫皮膚中，指動(dòng)脈則在指蹼處撕脫，血管都有不同程度的缺損，需要血管移植，原則上每個(gè)手指撕脫的皮膚上動(dòng)靜脈修復(fù)至少要各保留一根，靜脈越多越好。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行“三抗”治療，局部保溫，并給予石膏固定。

2 結(jié)果

本組29例，皮膚全部成活23例，部分成活4例，大部分壞死2例。大部分壞死的病例為全手皮膚脫套傷，手指部分壞死，行腹部皮瓣修復(fù)以保留手功能。部分成活的壞死區(qū)經(jīng)換藥并植皮后痊愈。術(shù)后隨訪9個(gè)月，保肢成功者皮膚外觀及色澤正常，皮膚輕度萎縮，手掌及虎口區(qū)瘢痕形成，輕度攣縮，掌心可出汗，且手指運(yùn)動(dòng)良好。

3 討論

3.1 手部皮膚逆行撕脫傷的特點(diǎn) 手部脫套傷常系機(jī)械擠壓后患者強(qiáng)力拉出患手所致，撕脫皮膚超過(guò)掌指關(guān)節(jié)多伴有指動(dòng)脈和神經(jīng)的損傷，需要修復(fù)血管。損傷后的皮膚形成類似皮瓣，而皮瓣的靜脈及交通已被破壞，靜脈回流幾乎完全喪失。

3.2 吻合靜脈修復(fù)皮膚撕脫傷的機(jī)制 趙書強(qiáng)［1］等研究表明，皮膚是一個(gè)低氧耗器官，單純靜脈血足夠維持皮膚成活，血管吻合后皮膚內(nèi)瘀積的靜脈血得以回流，當(dāng)流經(jīng)皮下靜脈時(shí)，因動(dòng)脈供血不足，組織間隙的負(fù)壓維持了毛細(xì)血管的開放，靜脈血通過(guò)動(dòng)靜脈短路進(jìn)入開放的毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行灌注，維持了皮膚的早期成活。

3.3 預(yù)防感染防止局部皮膚壞死的措施 術(shù)中應(yīng)徹底清創(chuàng)，只要按清創(chuàng)的原則認(rèn)真做好，即把好預(yù)防感染的第一關(guān)［2］。其次是及時(shí)排除創(chuàng)口內(nèi)的瘀血［3］。手掌的淺靜脈由掌心向近心端周圍呈放射狀回流，深靜脈的交通支多位于手掌中間的部位，加上皮膚回植后掌心部有潛在的空腔，極易滯留滲液和瘀血，我院通過(guò)給掌心輕度加壓及充分引流這兩項(xiàng)措施，會(huì)明顯減少皮膚壞死。皮膚邊緣的壞死，我們體會(huì)通過(guò)多吻合靜脈的方法，促進(jìn)靜脈回流，加速局部皮膚的血液循環(huán)，以便能攜帶營(yíng)養(yǎng)，使皮膚成活。

［1］趙書強(qiáng)，程緒西.靜脈營(yíng)養(yǎng)血管游離皮瓣的實(shí)驗(yàn)研究.中華顯微外科雜志，1986，9：72-73.

［2］潘風(fēng)雨，田萬(wàn)成.重建回流通路治療手掌皮膚逆行撕脫傷的臨床應(yīng)用.中華手外科雜志，2008，24(1)：63.

［3］康慶林，陳宇杰，韓培.吻合血管原位修復(fù)手部皮膚撕脫傷.中華顯微外科雜志，2009，32(3)：199-201.