鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開(kāi)展腹外斜肌腱膜代補(bǔ)片行腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用范圍標(biāo)準(zhǔn)

劉軍偉

腹股溝疝的手術(shù)治療經(jīng)歷了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、低張力疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)幾個(gè)階段，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)把不屬于同一解剖層面所謂“聯(lián)合腱”與腹股溝韌帶縫合，在有張力的情況下愈合較差，復(fù)發(fā)率達(dá)10%～15%。本文回顧分析1997年至2004年間我院開(kāi)展的采用自體組織(帶蒂腹外斜肌腱膜)代替人工補(bǔ)片行腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式符合無(wú)張力修補(bǔ)原則，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，達(dá)到外用補(bǔ)片修補(bǔ)效果，不產(chǎn)生額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用年齡段跨度大，自體組織其可伸縮性好，且會(huì)隨著身體的發(fā)育而生長(zhǎng)，符合疝修補(bǔ)個(gè)體化無(wú)張力原則。適合在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，取得滿意臨床效果。本文旨在探求選擇更合理的個(gè)體化腹股溝疝手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組207例，均為男患者，年齡16～81歲，平均(52.16±11.48)歲，腹股溝初發(fā)疝194例，復(fù)發(fā)疝4例，嵌頓疝9例，其中單側(cè)疝191例，雙側(cè)疝16例。174例獲隨訪，隨訪率達(dá)84%。隨訪分組：Ⅰ組47例，16～30歲;Ⅱ組53例，31～60歲;Ⅲ組74例，61～90歲。

1.2 觀察項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者年齡，疝環(huán)缺損大小(直徑)，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后切口積液、感染，陰囊腫脹，會(huì)陰部疼痛，術(shù)后住院時(shí)間，恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間及隨訪復(fù)發(fā)例次。

1.3 使用材料均采用同側(cè)自體帶蒂腹外斜肌腱膜代替人工補(bǔ)片行腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，均采用硬膜外麻醉取腹股溝疝斜切口，切開(kāi)皮膚皮下組織后，在腹外斜肌腱膜淺面適當(dāng)分離。在外環(huán)的內(nèi)外腳的頂端橫行切開(kāi)腹外斜肌腱膜2.5 cm，沿腱膜纖維向內(nèi)環(huán)方向切開(kāi)，達(dá)內(nèi)環(huán)稍上方(暴露出腹內(nèi)，腹橫肌外側(cè)緣)，做成等寬的腹外斜肌腱膜片。找到疝囊并且打開(kāi)疝囊到頸部，疝囊頸縫內(nèi)荷包暫不打結(jié)，在疝囊內(nèi)側(cè)向內(nèi)切開(kāi)腹橫筋膜3 cm，腹膜外分離腹橫筋膜上下片，將下片折疊到上片后連續(xù)縫合，上片暫不縫合。在腹內(nèi)、腹橫肌弓狀緣近內(nèi)環(huán)處戳孔，將腹外斜肌腱膜片經(jīng)此孔平整地引到疝囊處。將腱膜片遠(yuǎn)端固定在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜上下葉之間，術(shù)者食指經(jīng)疝頸伸入腹腔內(nèi)做引導(dǎo)(防止損傷內(nèi)臟)。將腱膜緣與內(nèi)環(huán)腹橫筋膜的上、外側(cè)緣間斷縫合，暫不打結(jié)。先結(jié)扎疝囊頸部荷包線，去除多余疝囊壁，見(jiàn)疝囊頸回縮腹腔。爾后按序打結(jié)。將疝囊內(nèi)環(huán)缺損關(guān)閉，如果腹股溝管后壁薄弱，用巴西尼Shouldice術(shù)式加強(qiáng)。斜疝修補(bǔ)術(shù)后(bassini halstan shouldice)疝囊結(jié)扎部位仍存在著缺陷，前面無(wú)任何可以關(guān)閉的堅(jiān)強(qiáng)組織覆蓋，以及內(nèi)環(huán)外上方腹橫筋膜薄弱的特點(diǎn)。我們將腹外斜肌腱膜片作為修補(bǔ)材料與疝囊周?chē)箼M筋膜進(jìn)行縫合，利用其粘連愈合增厚局部腹橫筋膜機(jī)制關(guān)閉疝囊部位的缺陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組手術(shù)時(shí)間(49.4±6.7)min，住院時(shí)間(5.0±1.5)d;Ⅱ組手術(shù)時(shí)間(50.8±4.6)min，住院時(shí)間(6.0±1.5)d;III組手術(shù)時(shí)間(53.7±8.4)min，復(fù)發(fā)率為1.2%，住院時(shí)間(6.0±3.5)d。提示本組雖然不同年齡組隨著年齡的增大在手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間均有所上升，但各組間手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

疝的術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)病因與年齡和體質(zhì)有關(guān)。加拿大的Shouldice醫(yī)院規(guī)定體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量10%列為手術(shù)禁忌。Bassini手術(shù)和Halsted手術(shù)是將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。大多數(shù)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌仍為肌性組織，手術(shù)實(shí)際上是將肌肉縫至腱膜上，在存在長(zhǎng)期張力的前提下，必然導(dǎo)致肌肉的切割，纖維化，可能起不到加強(qiáng)作用。肌肉的損傷喪失了其自身的生理防衛(wèi)功能，又造成新的薄弱區(qū)。McVay手術(shù)術(shù)中后壁重建牢固，但有張力大的缺點(diǎn)，加之真正的“聯(lián)合肌腱”很少，遠(yuǎn)期局部愈合可能出現(xiàn)縫合處分離，仍有一定復(fù)發(fā)率。所以對(duì)減少術(shù)后復(fù)發(fā)人們有了一些共同的認(rèn)識(shí)：如需修復(fù)腹股溝缺損，應(yīng)遵循疝修補(bǔ)的無(wú)張力原則，20世紀(jì)90年代興起的人造補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、符合解剖生理、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低(小于1%)等優(yōu)點(diǎn)，但疝手術(shù)很多在基層醫(yī)院進(jìn)行，人工合成材料昂貴，基層醫(yī)院應(yīng)用受到限制。同時(shí)盡管新材料的組織相容性不斷提高，其作為永久性修補(bǔ)材料，不能被吸收，相對(duì)人體組織是異物，而且沒(méi)有組織活性。我院采用自體組織(帶蒂腹外斜肌腱膜)代替人工補(bǔ)片行腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式符合無(wú)張力修補(bǔ)原則，臨床應(yīng)用年齡段跨度大，自體組織其可伸縮性好，且會(huì)隨著身體的發(fā)育而生長(zhǎng)，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，達(dá)到外用補(bǔ)片修補(bǔ)效果，不產(chǎn)生額外經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

這種術(shù)式合理，取材方便，無(wú)外源材料排異和感染的缺點(diǎn)。本術(shù)式適應(yīng)于Nyhus分型中的Ⅱ、ⅢB型疝。如果內(nèi)環(huán)直徑＜4 cm可單純應(yīng)用此法，如果腹股溝管后壁腹橫筋膜薄弱，作為其他術(shù)式的補(bǔ)充方法，降低疝的復(fù)發(fā)率。由于其符合修復(fù)腹股溝區(qū)缺損和無(wú)張力原則，取得了很好效果。因此，該術(shù)式有望在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)及基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。