髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙原因探討

田野 田天

髕骨骨折系骨科常見(jiàn)多發(fā)骨折，大多需要手術(shù)治療。而術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生程度不等的膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)將我院1999～2009年162例經(jīng)手術(shù)治療的髕骨骨折病例進(jìn)行分析，探討發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的原因，并提出預(yù)防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組162例，男97例，女65例;年齡22～87歲，平均49.1歲;骨折類型：橫斷型81例，下極骨折35例，粉碎型46例，全部均由閉合性骨折，傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～16 d，平均 6.5 d。

1.2 治療方法 改良AO張力帶固定79例，鋼絲環(huán)扎及粗絲固定55例，髕骨部分切除加髕腱吻吻合27例，全髕骨切除1例。

1.3 療效評(píng)定及結(jié)果 隨訪時(shí)間：5～53個(gè)月，平均13.4月。其中髕股關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞1.5 mm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)中度疼痛以上，主動(dòng)屈膝＞90°，股四頭肌明顯萎縮，平地行走可見(jiàn)跛行，上下階梯不便及難以下蹲者視為膝關(guān)節(jié)功能障礙，共17例，其中改良AO張力帶固定者3例，鋼絲環(huán)扎及粗絲線固定者8例，髕骨部分切除者5例，全髕骨切除者1例。

2 髕骨骨折對(duì)人體的最大影響是膝關(guān)節(jié)伸直裝置失去連續(xù)性和髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)作不協(xié)調(diào)，髕骨全切除后，其生物力學(xué)功能喪失，股四頭股力臂縮短，需要較大的股四頭股收縮力來(lái)完成同樣程度的膝關(guān)節(jié)伸直。部分切除后，髕股關(guān)節(jié)的相對(duì)關(guān)系發(fā)生變化，造成兩者的接觸區(qū)發(fā)生錯(cuò)格現(xiàn)象，髕股關(guān)系紊亂，日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變，導(dǎo)致產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義，我院主張應(yīng)盡可能利用內(nèi)固定方法保留髕骨，髕骨部分切除術(shù)有限地用于部分下肢骨折的老年患者。

3 外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，髕上囊粘連和支持呈攣縮造成鍛煉困難，不能盡快發(fā)揮髕骨關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能是膝關(guān)節(jié)功能障礙的重要原因，而且反復(fù)骨端壓應(yīng)力刺激可促進(jìn)骨質(zhì)愈合，為早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，維持固定與關(guān)節(jié)要求盡早活動(dòng)形成矛盾。因而選擇一種固定強(qiáng)度高，不需外固定，能早其行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的內(nèi)固定方法可有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)功能障礙。改良AO張力帶是以髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為依據(jù)而設(shè)計(jì)的，由于股骨髁構(gòu)成髕骨運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，屈膝時(shí)產(chǎn)生的髕骨縱向張應(yīng)力經(jīng)過(guò)張力帶的作用轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，克服了骨折端的分離移位并且伸屈膝活動(dòng)時(shí)具有動(dòng)態(tài)加壓作用，因而術(shù)后早期可主動(dòng)伸屈鍛煉。另外兩根克氏針?lè)謩e鋼絲纏繞，避免了活動(dòng)時(shí)由于穿針不完全平行而產(chǎn)生的冠狀面分力作用，這就是改良AO張力帶既適合橫斷骨折，又適合粉碎骨折的優(yōu)越所在。而鋼絲環(huán)扎及絲線縫合內(nèi)固定，可使骨折塊賂髕骨中心聚集，對(duì)抗髕骨周圍的張力，達(dá)到復(fù)位固定的目的，但其將髕骨周圍軟組織包括在內(nèi)，內(nèi)固定材料的不堅(jiān)硬，不易抽緊，術(shù)后需輔以6～8周以上外固定。而且其本身仍無(wú)法限制骨折塊間在膝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)的分離移位，術(shù)后早期不可能進(jìn)行伸屈膝的功能練習(xí)，因而改良AO張力帶法當(dāng)為首選。

4 手術(shù)操作欠妥，尤其是一些不符合生理力學(xué)原理的操作命名髕骨骨折術(shù)后髕骨正常的解剖生理未能完全恢復(fù)，或不能早期活動(dòng)，是造成膝關(guān)節(jié)功能障礙的又一原因。髕骨關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過(guò)1.5 mm，日后機(jī)械性磨損直接損傷關(guān)節(jié)軟骨面，造成髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。故術(shù)中應(yīng)以關(guān)節(jié)面是否平整作為復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。切忌敷衍馬虎，草草了事，髕骨是皮包骨，在膝屈曲時(shí)髕骨兩端更是緊貼皮下。改良AO張力帶法因克氏針尾刺激皮膚，形成滑襄炎，疼痛甚至穿破皮膚形成感染有較高發(fā)生率，其結(jié)果直接影響功能鍛練。因此術(shù)中對(duì)針尾的處理須加以重視。鋼絲太細(xì)和使用不當(dāng)引起術(shù)后鋼絲斷裂使張力帶失去原有作用是另一常見(jiàn)問(wèn)題。手術(shù)中可使用18號(hào)鋼絲，兩側(cè)同時(shí)結(jié)扎，同時(shí)利用針頭引導(dǎo)鋼絲的橫形成部分腱組織下緊貼骨表面，保證鋼絲環(huán)的扎緊并避免鋼絲與克氏針?shù)J角切割，以防止鋼絲斷裂。

遵循保留髕骨并盡可能恢復(fù)其正常的爭(zhēng)剖生理，早期活動(dòng)，盡快發(fā)揮髕骨關(guān)節(jié)的生力學(xué)功能這一治療基本原則，掌握正確的手術(shù)操作方法，可有效地降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。