急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)的治療體會

段鳳閣

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是普通外科常見的急腹癥，它常由結(jié)石、蛔蟲等原因引起的膽道較完全的梗阻，致使膽道積滿膿性膽汁、膽道內(nèi)壓力升高，常繼發(fā)多發(fā)性肝膿腫、多器官功能衰竭，具有起病急，變化快，病死率高的特點(diǎn)。AOSC患者多有右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，低血壓，及神經(jīng)精神癥狀，白細(xì)胞升高，B超檢查經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可作為首選。CT和MRCP檢查可較為準(zhǔn)確地了解梗阻阻部位和病變性質(zhì)，以及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。本文就我院自2001年至2009年治AOSC患者52例，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)對AOSC的治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共52例，男36例，女16例，年齡23～72歲，其中合并感染中毒癥狀者30例;合并感染性休克者21例(其中有8例是由保守治療加重所致);合并肝膿腫1例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 非手術(shù)治療9例，治療方法包括：重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，持續(xù)胃腸減壓，輸氧;聯(lián)合應(yīng)用足量有效的廣譜抗生素以及早期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;抗休克，糾正水、電解質(zhì)紊亂，防治多臟器功能衰竭;全身支持治療，腸外營養(yǎng)及對癥治療;中醫(yī)中藥的應(yīng)用(丹參、參麥等);非手術(shù)方法膽管減壓引流(PTCD或ENBD)。

本組病例19例，非手術(shù)治療的患者，11例因入院時(shí)，病情已很危重，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如肝昏迷、多發(fā)性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MOF等，病情迅速惡化死亡。8例患者(其中合并妊娠2例，術(shù)后膽總管下端狹窄2例，十二指腸乳頭腫瘤1例，胰頭腫塊1例，老年患者2例)，在休息保守治療中，6例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術(shù)后，經(jīng)非手術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)。

1.2.2 手術(shù)治療43例，手術(shù)方式：膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流28例，膽總管切開取石、T管引流12例，Oddi括約肌切開取石1例，膽總管切開取石、T管引流加膽囊造口1例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結(jié)果

本組死亡11例，病死率為21.15%，其中非手術(shù)治療9例，治愈3例，死亡6例，死亡率占66.67%，手術(shù)病例43例，治愈38例，死亡5例，死亡率占11.63%。從結(jié)果來看，手術(shù)治療死亡率明顯低于非手術(shù)治療死亡率。

3 討論

3.1 全身治療 是急性梗阻性化膿性膽管炎治療的基本措施，也是為手術(shù)做必要的準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)造良好的時(shí)機(jī)。

3.1.1 一般治療 包括重癥監(jiān)護(hù);禁食、禁水及持續(xù)胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者合理采取物理降溫或藥物降溫。

3.1.2 糾正休克 積極糾正休克，以改善全身狀況，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。①迅速恢復(fù)血容量，根據(jù)患者具體情況合理安排輸液量、輸液成分和輸液速度;②糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，根據(jù)血生化測定結(jié)果及時(shí)調(diào)整，防止因酸中毒而加重休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血;③血管活性藥物的應(yīng)用，在有效血容量恢復(fù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用擴(kuò)血管和縮血管藥物，常用的有鹽酸山莨菪堿(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、酚妥拉明等。血管活性藥物的正確使用可有效改善酸中毒、增加心臟有效排出量并可保護(hù)肝腎等重要臟器的功能;④應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，它能改善微循環(huán)，增強(qiáng)對血管活性藥物的反應(yīng)，穩(wěn)定受累臟器的細(xì)胞膜，保護(hù)線粒體和溶酶體。臨床常用藥物有氫化可的松和地塞米松，我們強(qiáng)調(diào)在休克期早期、大劑量、短程應(yīng)用。

3.1.3 抗菌藥物的應(yīng)用 發(fā)生ASOC時(shí)，血液中的細(xì)菌主要為革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等)和革蘭陽性菌(腸球菌、糞球菌)，合并厭氧菌感染者亦較常見。強(qiáng)調(diào)聯(lián)合足量應(yīng)用抗生素以控制感染，常選用氨芐青霉素或二代頭孢菌素與甲硝唑合用。

3.1.4 支持治療 急性梗阻性化膿性膽管炎患者應(yīng)當(dāng)給以腸外營養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足量的脫脂乳、氨基酸、糖以及維生素和礦物質(zhì)。

3.1.5 中醫(yī)中藥辯證施治 以瀉火解毒、舒肝利膽、扶正養(yǎng)陰，達(dá)到菌毒并治，可選用菌陳蒿湯合黃連湯加減和復(fù)方丹參注射液等，有利于提高治愈率。

3.1.6 非手術(shù)膽道減壓 非手術(shù)膽道減壓已在臨床得到了一定程度的應(yīng)用，并獲得了一定的效果，但作者對此沒有較多的經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)認(rèn)為：①PTCD(經(jīng)皮肝穿刺膽管引流)是近一二十年來被多數(shù)普外科醫(yī)生接受的在急診情況下可改善肝功能、降低死亡率和并發(fā)癥的一種治療手段。PTCD作為AOSC的初期治療，特別是對于肝內(nèi)膽管阻塞者是積極有效的。對于老年、病情危重不能耐受手術(shù)或惡性梗阻無手術(shù)條件的情況下可將PTCD作為首選，以挽救患者生命。PTCD的主要并發(fā)癥主要有膽瘺、膽道出血、膿毒血癥等，對于凝血功能嚴(yán)重障礙和肝功能嚴(yán)重障礙者為其禁忌;②ENBD(經(jīng)鼻膽管引流)比較適用于膽總管下段阻塞，對于膽管多發(fā)性結(jié)石者不宜應(yīng)用ENBD。ENBD的并發(fā)癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎，不宜用于有食管胃底靜脈曲張和危險(xiǎn)期患者。如經(jīng)PTCD或ENBD治療，病情無改善者，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 AOSC病情發(fā)展迅速，死亡率高約25%左右，AOSC死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF(多器官司功能衰竭)。解除膽道梗阻，降低膽管壁內(nèi)壓力是治療AOSC的關(guān)鍵。力爭在入院后，完善術(shù)前準(zhǔn)備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4 d內(nèi)手術(shù)。從本組統(tǒng)計(jì)病例來看，非手術(shù)治療死亡率66.67%，手術(shù)治療死亡率11.63%，可見手術(shù)治療死亡率明顯低于非手術(shù)治療死亡率，因此，我們主張?jiān)诎l(fā)病72 h內(nèi)急診手術(shù)。

3.2.2 手術(shù)方法 AOSC應(yīng)以解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢為原則，如患者情況允許，盡可能取凈結(jié)石解除梗阻，否則手術(shù)應(yīng)力求簡單、準(zhǔn)確、有效：膽總管切開探查、T管引流：本組結(jié)石性AOSC患者40例，取凈結(jié)石，術(shù)后病情迅速得到控制;2膽囊切除：發(fā)病在72 h以內(nèi)，膽囊炎癥不重，膽囊粘連較輕患者，行膽囊切除術(shù);3膽囊造瘺：膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連較重，行膽囊造瘺術(shù);其他手術(shù)方式還有肝總管切開取石術(shù)、Y管左右肝管引流術(shù)、Oddi括約肌切開取石術(shù)及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。對于壺腹部腫瘤合并AOSC患者，待解除膽道梗阻病情穩(wěn)定后再制定相應(yīng)的治療方案。

3.2.3 術(shù)后并發(fā)癥 AOSC常見的術(shù)后并發(fā)癥有膽道出血、應(yīng)激性胃潰瘍出血、膽瘺、膽源性肝膿腫、傷口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肝腎功能不全、低蛋白血癥、急性胰腺炎、膽管癌等。