華支睪吸蟲(chóng)性膽管炎56例臨床分析

謝煥琴 黃璐 呂小平

華支睪吸蟲(chóng)又名肝吸蟲(chóng)，是一種常見(jiàn)的膽道寄生蟲(chóng)病，常可并發(fā)急性膽管炎。我們醫(yī)院2005年1月至2010年1月間收治56例肝吸蟲(chóng)性膽管炎，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男42例，女14例，男：女為3：1;年齡30～70歲，平均(50.5±3.5)歲。本組患者均有生食魚(yú)史，以反復(fù)發(fā)作的膽管炎為主要癥狀，病史1～15年。全部病例均有右上腹脹痛或隱痛;畏寒、發(fā)熱52例(92.8%)，其中T 38℃ ～38.5℃ 28 例，38.6℃ ～39℃ 24 例;黃疸 42 例(75.0%)，輕、中度為主;輕度腹脹3例;肝腫大6例，同時(shí)伴有觸痛。全部病例均符合文獻(xiàn)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)50例(89.3%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，平均(18.5±5.6)×109/L，6例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常;總膽紅素升高50例(89.3%)，其中48例呈直接、間接膽紅素雙相升高，4例以直接膽紅素升高;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高50例(89.3%)、平均(132.66±25.32)U/L;天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高52例(92.8%)、平均(151.27±30.16)U/L;谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)升高51例(91.1%)、平均(147.51±27.33)U/L;堿性磷酸酶(ALP)升高50例(89.3%)、平均(285.24±35.11)U/L;大便涂片查蟲(chóng)卵56例均陽(yáng)性，其中1次涂片陽(yáng)性10例，2次涂片陽(yáng)性13例，3次涂片陽(yáng)性12例，4次涂片陽(yáng)性11例，5次涂片陽(yáng)性10例。

1.3 影像學(xué)檢查 ①B超檢查56例，主要聲像為肝內(nèi)膽管回聲改變，其中肝內(nèi)膽管回聲增強(qiáng)54例(96.4%);肝左葉腫大51例(91.1%);肝內(nèi)Ⅱ-Ⅲ級(jí)膽管擴(kuò)張55例(98.2%)，肝內(nèi)外膽管不成比例擴(kuò)張膽囊擴(kuò)大42例(75.0%)，其中20例(47.6%)可見(jiàn)團(tuán)狀軟組織密度影，不隨體位變化;②CT檢查48例，均顯示不同程度的肝內(nèi)膽管從肝門向被膜方向均勻擴(kuò)張，管徑大小相近。44例(91.7%)肝內(nèi)膽管末端呈小囊狀擴(kuò)張;42例(87.5%)伴有肝外膽管擴(kuò)張，膽總管最大直徑1.0～2.1 cm，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度不成比例;40例(83.3%)膽囊擴(kuò)大，其中18例(45.0%)可見(jiàn)團(tuán)狀軟組織密度影;③磁共振(MR)檢查18例，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張17例，末鞘膽管囊狀擴(kuò)張15例，肝外膽管擴(kuò)張13例，膽總管及膽囊內(nèi)充盈缺損性低信號(hào)2例。

1.4 治療方法 全部病例首先選擇內(nèi)科保守治療，給予禁食和胃管減壓、解痙止痛、抗生素聯(lián)合應(yīng)用、護(hù)肝利膽、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等綜合治療。病情緩解，恢復(fù)飲食后，給予口服吡喹酮25 mg/Kg，3次/d，連服2 d。本組24例(42.9%)患者經(jīng)上述治療2～3 d后，病情無(wú)改善反而進(jìn)行性加重，即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中行膽囊切除、膽總管探查T型管引流術(shù)8例，腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T型管引流術(shù)16例?；謴?fù)飲食后按上述方法驅(qū)蟲(chóng)治療。

2 結(jié)果

本組患者均治愈出院，無(wú)住院死亡病例。其中32例(57.1%)內(nèi)科保守治療14～22 d而痊愈，平均住院時(shí)間(17.5±2.5)d;轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療痊愈24例(42.9%)，平均住院時(shí)間(15.5±1.5)d。所有患者出院后2周和第4周大便涂片查蟲(chóng)卵均陰性。隨訪3個(gè)月～5年，平均(2.5±0.5)年，56例患者均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 在急性膽管炎患者中，以膽道結(jié)石最為常見(jiàn)，在華支睪吸蟲(chóng)流行區(qū)，華支睪吸蟲(chóng)也是引起急性膽管炎的一個(gè)重要原因［2］。本組患者均為成年人，男女比例為3：1，男性患病率是女性的3倍，這是因?yàn)槲覅^(qū)男性成年人有喜歡吃魚(yú)生的嗜好。據(jù)文獻(xiàn)［3］報(bào)道，在廣西某個(gè)別地區(qū)華支睪吸蟲(chóng)人體感染率達(dá)67.8%。當(dāng)人進(jìn)食感染的華支睪吸蟲(chóng)囊蚴的未熟淡水魚(yú)后，華支睪吸蟲(chóng)可寄生于膽管內(nèi)，由于大量成蟲(chóng)及蟲(chóng)卵的瘀積，造成膽管阻塞，膽汁不能暢流或者由于成蟲(chóng)的機(jī)械性刺激，成蟲(chóng)腺體分泌物及其代謝產(chǎn)物的作用，膽管上皮細(xì)胞脫落，呈腺瘤樣增生，膽管壁增厚，膽管周圍淋巴浸潤(rùn)，纖維組織增生，造成膽管阻塞膽汁不能暢流或者由于上述兩種原因的共同作用，而易于繼發(fā)細(xì)菌感染，引起急性膽管炎。所以華支睪吸蟲(chóng)病常以急性膽管炎入院。本病的臨床癥狀和體征主要是反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛、發(fā)熱和黃疸，但程度一般較結(jié)石引起的膽管炎輕，發(fā)熱多為中到高度，黃疸則為輕到中度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍升高，總膽紅素呈直接、間接雙相升高。本組患者均以膽管炎癥狀入院，其中右上腹脹痛或隱痛達(dá)100%(56/56)，黃疸占75.0%(42/56)。

3.2 診斷問(wèn)題 在華支睪吸蟲(chóng)流行區(qū)，應(yīng)重視華支睪吸蟲(chóng)病，對(duì)肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石的膽管炎，應(yīng)首先考慮有華支睪吸蟲(chóng)引起的可能性，并進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，提高本病的診斷率。由于膽管結(jié)石合并膽管炎與本病的表現(xiàn)有許多相似之處，應(yīng)注意在以下方面與其鑒別診斷。①梗阻的波動(dòng)性和反復(fù)性：臨床上，華支睪吸蟲(chóng)團(tuán)塊導(dǎo)致的膽總管梗阻有波動(dòng)性和反復(fù)性的特點(diǎn)。這是由于急、慢性膽管炎和乳頭炎引起的膽道壁彈性減弱、管腔變窄、有時(shí)只要幾條華支睪吸蟲(chóng)成蟲(chóng)、加上由其分泌的粘液、蟲(chóng)卵和壞死脫落的膽管上皮等形成小團(tuán)塊也可導(dǎo)致膽總管梗阻。如及時(shí)抗感染治療和(或)蟲(chóng)團(tuán)自發(fā)松解，梗阻得以暫時(shí)消除，但上方小膽管內(nèi)不斷排出成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、粘液和壞死脫落的膽管上皮，致使膽總管梗阻呈現(xiàn)反復(fù)性和波動(dòng)性［4］。而結(jié)石引起的膽總管梗阻一般缺乏波動(dòng)性和反復(fù)性;②膽紅素升高表現(xiàn)：本病呈直接、間接膽紅素雙相升高，結(jié)石引起的膽管炎則以直接膽紅素升高。⑶影像學(xué)特征：主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管回聲改變，文獻(xiàn)［5，6］指出，肝內(nèi)膽管異常的程度與肝外膽管無(wú)顯著改變的不同步性，提示膽管改變不遵循膽道梗阻異常改變的規(guī)律，不同于腫瘤、結(jié)石等所致的膽道回聲異常改變，可作為超聲鑒別診斷的重要依據(jù)。CT掃描顯示肝內(nèi)膽管從肝門向被膜方向均勻擴(kuò)張，且肝內(nèi)外膽管不成比例擴(kuò)張［7］。MR顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并末鞘膽管的小囊狀擴(kuò)張，而結(jié)石引起的除膽管擴(kuò)張外，結(jié)石還表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形、卵圓形低信號(hào)影，與蟲(chóng)團(tuán)的形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度均不相同［8］。

3.3 治療策略 本病的治療方法與結(jié)石引起膽管炎并無(wú)多大區(qū)別，但由于本病最大病理特點(diǎn)是華支睪吸蟲(chóng)成蟲(chóng)普遍充塞肝內(nèi)外膽管，并引起膽管及其周圍急性炎癥反應(yīng)，故首選內(nèi)科保守治療。實(shí)際上，多數(shù)患者給予休息、禁食、抗生素、解痙、止痛、消炎利膽等處理后，病程可得以緩解，再給驅(qū)蟲(chóng)治療，有望痊愈［9］。本組患者中32例(57.1%)經(jīng)內(nèi)科保守治療而痊愈，平均住院時(shí)間(17.5±2.5)d。對(duì)內(nèi)科保守治療2～3 d病情無(wú)緩解甚至加重的患者，應(yīng)果斷地轉(zhuǎn)外科治療。至于外科手術(shù)方式，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，進(jìn)行個(gè)性化選擇。對(duì)于合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽總管結(jié)石的患者，如膽總管直徑在1 cm以上、結(jié)石直徑在2～4 cm范圍，可選用腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查T型管引流術(shù)，本組患者有16例采取此術(shù)式;對(duì)于合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽總管結(jié)石的患者，其結(jié)石直徑＞4 cm，應(yīng)選擇開(kāi)腹膽囊切除、膽總管探查T型管引流術(shù)，本組患者有8例選擇此術(shù)式。

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