85例妊娠高血壓疾病的剖宮產(chǎn)麻醉體會

王華 黃小云

妊娠高血壓疾病是孕婦晚期及產(chǎn)褥早期的嚴重并發(fā)癥［1］。發(fā)病率約5% ～15%，妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦及圍生兒死亡率均高于非妊娠高壓疾?。?］。此病是危及母嬰生命的主要病因之一。為確保母嬰安全，剖宮產(chǎn)術結束分娩是很有必要的，而在手術中保證患者安全無痛麻醉是至關重要的，現(xiàn)將近3年來行剖宮產(chǎn)術麻醉共85例作總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例病例，年齡19～38歲，其中30歲以下77例，占90.6%，平均年齡在25歲左右，其中孕期35歲以上僅8例，占9.4%。

1.2 手術前情況 病例孕期均在28周以上，均有較重高血壓，伴或不伴有蛋白尿和肢體浮腫等，有3例患者出現(xiàn)先兆子癇。在麻醉過程中，大部分患者給予降壓、鎮(zhèn)靜、利尿、吸氧等支持療法。入院時患者收縮壓均高于20 kPa，最高時達28 kPa，舒張壓達16 kPa。尿蛋白定性在“+”以上，24 h尿蛋白定量≥0.5 g，并有不同程度的頭昏、頭暈、眼花，少數(shù)視力不清、惡心、嘔吐、上腹不適。

1.3 麻醉方法［3］本組 85例均采用腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，采用聯(lián)合穿刺針16G/25G經(jīng)L2-3點穿刺，見腦脊液滴出后注入0.5%羅哌卡因(用1%耐樂品加等量生理鹽水配制)8～12 mg，控制注入速度在20～30 s，退出腰穿針向頭端置管3～5 cm備用，如麻醉平面未達到要求，可注入0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5～10 ml以提升麻醉平面達到預定要求，胎兒取出后有11例患者靜注杜非合劑1/3～1/2量;同時對產(chǎn)婦血壓、脈搏、呼吸等情況做相應處理。

1.4 手術及麻醉變化情況 本組病例麻醉后血壓有不同程度下降，其中明顯下降在2.6～5.2 kPa 39例，占45.9%;血壓下降在2.6 kPa以下37例，占43.5%;僅9例血壓下降不明顯，麻醉中心率增快17例，多數(shù)患者麻醉后血壓、心率均有變化，5例出現(xiàn)體位性低血壓。

1.5 麻醉中處理 術中常規(guī)吸氧，麻醉前輸入林格氏液，適量膠體液，出現(xiàn)大失血者及時補充鮮血、代血漿、低分子右旋糖酐，補充血容量和擴容，體位性低血壓，將手術床傾斜或將子宮左推，血壓驟降給麻黃素5～15 mg靜脈滴注，嚴重高血壓和先兆子癇可選用硫酸鎂、氟哌啶、尼卡地平、拉貝洛爾、丙泊酚、咪唑安定等藥進行解痙、降壓、鎮(zhèn)靜，以防病情加重引起不良后果。

2 結果

2.1 新生兒及產(chǎn)婦情況 產(chǎn)婦85例，取出新生兒89例，有4例為雙胎，新生兒窒息8例(9.4%)，均搶救成活，Apgar評分：1 min在7分以上69例(81.2%)，5 min評分7分以上74例(87.1%)，所有產(chǎn)婦全部痊愈出院。

2.2 術后處理 術后硬膜外腔注入生理鹽水10 ml，加入嗎啡1.5-2 mg，昂丹司瓊6 mg 5例，或接PCEA鎮(zhèn)痛泵，有較好止痛效果，其中3例出現(xiàn)上腹不適和嘔吐。

2.3 不良反應 本組無麻醉意外病例。

3 討論

妊娠高血壓疾病是孕產(chǎn)婦常見病之一，此類患者術前麻醉處理及用藥一般采用限制鈉鹽攝入(2～4 g/d)和液體的入量(2500 ml/d)，以減輕水鈉潴留［4］。術前注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時利尿，麻醉前選用安定、異丙嗪鎮(zhèn)靜，用降壓藥把血壓控制在17/12 kPa為宜。預防和控制先兆子癇及子癇發(fā)生，可選用硫酸鎂，其作用有松弛平滑肌，擴張血管，直接抑制兒茶酚胺受體，降低心臟負荷，改善組織灌注，控制抽搐作用，應用中應注意硫酸鎂濃度，不宜超過5 mmol/L，如濃度過高可抑制房室和室內(nèi)傳導及竇房結功能，避免硫酸鎂中毒，定時檢查膝反射是否減退或消失，呼吸不少于16次/min，尿量每小時不少于25 ml，或每24 h不少于600 ml，一旦發(fā)生中毒反應，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣進行拮抗。

既往認為妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術首選持續(xù)硬膜外麻醉為最佳［5］，我們將腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)用于妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術，麻醉起效快效果滿意，肌肉松弛，對患者生理干擾較小，對胎兒呼吸抑制小，麻醉平面易控制，腰-硬聯(lián)合麻醉有降壓作用，使血壓保持穩(wěn)定;術前30 min給予鎮(zhèn)靜藥物，穩(wěn)定了產(chǎn)婦情緒;麻醉時避免粗暴穿刺動作，嚴格無菌操作，熟練技術，避免發(fā)生不良后果;麻醉前適當降壓和防抽搐;注意氧氣吸入和對腦組織保護。妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦在麻醉過程中應注意：①對產(chǎn)婦神志、呼吸、血壓、脈搏觀察，保持良好的通氣和充分供氧;②加強麻醉監(jiān)測，預防妊娠高血壓、心臟病、左心衰、肺水腫、腎功能不全及產(chǎn)后大出血、胎盤早剝大出血、凝血功能障礙(如DIC)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早進行處理;③此類孕婦術前一般都限制食鹽攝入和液體入量，而且已應用脫水利尿藥，麻醉前往往存在不同程度的脫水、低鈉血癥和低血容量，以及酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等，麻醉醫(yī)師應及時加以糾正;④將麻醉平面控制在T8以下，維持血液流動力學穩(wěn)定，防止血壓驟升驟降，血壓突然升高時用硝普鈉或硝酸甘油控制;同時，此類孕婦術前大多已使用了大量鎮(zhèn)靜解痙藥和降壓藥，注意低血壓的發(fā)生與治療;⑤做好產(chǎn)婦及新生兒復蘇搶救準備［3］。

本組患者無麻醉意外發(fā)生，血壓下降明顯時用升壓藥后恢復，5例出現(xiàn)體位性低血壓糾正體位給氧后，血壓自行恢復。局麻藥羅哌卡因作用較布比卡因溫和，對母嬰影響小，不良反應少，故普遍用于產(chǎn)科麻醉;所有產(chǎn)婦及新生兒存活出院。

術后硬膜外腔注入局麻鎮(zhèn)痛藥物或PCEA鎮(zhèn)痛泵，對術后患者鎮(zhèn)痛、預防產(chǎn)后抽搐起到了良好作用，但少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，經(jīng)對癥處理均恢復正常。

妊娠高血壓疾病在行剖宮產(chǎn)手術時用腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，作用快，肌松好，效果確切，尤其是用羅哌卡因做腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，麻醉平面更易控制，產(chǎn)婦血流動力學變化平穩(wěn)，對母嬰影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點。只要合理用藥、處理得當妊娠高血壓疾病在行剖宮產(chǎn)手術時用腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)較單純硬膜外麻醉(EA)更安全適宜。

［1］顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2001：154-156.

［2］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2005：77-79.

［3］應煥業(yè)，劉鈺，范青萍，等.剖宮產(chǎn)手術麻醉方法選擇.實用臨床醫(yī)學，2006，7(6)：111-112.

［4］趙宏，崔建君，王德智，等.剖宮產(chǎn)術中子宮切開至胎兒娩出間隔對新生兒的影響.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28：67.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學.人民衛(wèi)生出版社，2005：114-120.