連枷胸合并血胸61例外科治療

秦秀廣

連枷胸為多根、多處肋骨骨折，形成浮動(dòng)胸壁，局部胸廓軟化出現(xiàn)反常呼吸，造成縱隔撲動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。血胸為胸腔內(nèi)積血，積血不僅會(huì)占據(jù)胸腔內(nèi)的空間，壓縮肺組織使呼吸功能減退，大量快速出血可引起失血性休克，如不及時(shí)給予處理，可危及患者生命。我科2007年5月至2009年6月收治的61例創(chuàng)傷性連枷胸合并血胸的臨床資料?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 本組連枷胸合并血胸患者61例，其中活動(dòng)性血胸28例，遲發(fā)性血胸2例;男49例，女12例;年齡15～73歲，平均46.8歲;單例肋骨骨折3～20根，單側(cè)肋骨骨折16例，雙側(cè)肋骨骨折45例;合并損傷：胸骨骨折3例，四肢骨折46例，肝損傷7例、腸管損傷6例，顱腦損傷15例;致傷原因：車(chē)禍至傷57例，高處墜落傷4例;合并內(nèi)科疾病：糖尿病23例，高血壓病19例，慢性阻塞性肺病15例。傷后到醫(yī)院就診時(shí)間30 min～2.5 h。本組患者均有傷后劇烈胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，體檢有局部或大面積胸壁軟化伴反常呼吸，胸部X線、CT檢查均提示胸部多根多處肋骨骨折，胸腔內(nèi)積血。

1.2 治療方法 首先保持呼吸道通暢，積極搶救休克，維持生命體征平穩(wěn)，吸氧、止痛、止血、預(yù)防感染等治療，入院后立即行胸帶加壓包扎，放置胸腔閉式引流管。全麻+氣管插管下行肋骨斷端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、開(kāi)胸探查積極止血，處理合并傷，術(shù)后化痰及深部機(jī)械震動(dòng)排痰治療保持呼吸道通暢，避免肺部感染及肺不張。

2 結(jié)果治愈60例，平均住院12.3 d，隨訪3～18個(gè)月，肺功能無(wú)明顯受損，死亡1例，患者入院后相關(guān)檢查提示主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤，在診治過(guò)程中突發(fā)夾層動(dòng)脈瘤破裂，搶救無(wú)效死亡。

3 討論

根據(jù)癥狀、體征、體檢或相關(guān)輔助檢查，不難明確診斷，正確的綜合施治是患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

3.1 通暢呼吸道，防止誤吸 所收治患者中不乏醉酒狀態(tài)或合并顱腦損傷，易出現(xiàn)嘔吐，嘔出的胃內(nèi)容物很容易造成誤吸，吸入性肺炎、窒息多見(jiàn)，這種情況會(huì)進(jìn)一步加重患者缺氧。通暢呼吸道的方法是迅速清除呼吸道積血和分泌物，使患者頭部偏向一側(cè)。必要時(shí)放置胃管胃腸減壓管吸除胃內(nèi)容物，根據(jù)情況適時(shí)行氣管切開(kāi)吸出呼吸道分泌物，以及呼吸機(jī)輔助呼吸，改善患者低氧血癥。

3.2 控制反常呼吸 創(chuàng)傷性連枷胸以反常呼吸為其典型臨床體征，反常呼吸運(yùn)動(dòng)大幅度降低潮氣量及功能殘氣量，降低肺順應(yīng)性，是引起呼吸障礙和低氧血癥的重要因素，同時(shí)由之引起的縱隔擺動(dòng)，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓改變，嚴(yán)重影響回心血量，可誘發(fā)肺水腫，加重肺挫傷。在實(shí)行全麻下肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)之前可采取簡(jiǎn)易的胸帶加壓包扎暫時(shí)限制胸廓反常呼吸，此方法僅是暫時(shí)舉措，為后期手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。

3.3 止疼 患者突然遭受巨大創(chuàng)傷，清醒狀態(tài)下往往難以忍受劇烈疼痛。不僅會(huì)是患者的呼吸幅度減低，潮氣量減少，在請(qǐng)相關(guān)科室鎮(zhèn)疼可以掩蓋病情的相關(guān)損傷后，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛治療，配合肋間神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)疼泵應(yīng)用則鎮(zhèn)痛效果確切。

3.4 及時(shí)處理內(nèi)科疾病 隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，相當(dāng)一部分患者合并有高血壓、糖尿病，既往有吸煙史的患者有合并慢性阻塞性肺病等。創(chuàng)傷患者在應(yīng)激條件下血壓會(huì)進(jìn)一步升高，創(chuàng)面原已凝固的血痂很容易脫落造成再出血，原出血部位出血會(huì)加劇，加大了自行止血的難度，失血使患者生命體征難以維持，為后期的治療和恢復(fù)埋下隱患。同樣糖尿病患者在創(chuàng)傷應(yīng)激的情況下血糖會(huì)升高，尤其是一型糖尿病患者更容易出現(xiàn)酮癥酸中毒等。給予降壓、降糖治療有利于恢復(fù)。

3.5 盡早施行胸腔閉式引流術(shù) 胸腔閉式術(shù)引流簡(jiǎn)單易行，基本不受患者呼吸狀況的限制，明確診斷后，主張優(yōu)先放置胸腔閉式引流管，胸腔閉式引流管通暢直徑約1 cm左右，較粗，引流通暢且不易阻塞;可以盡早引流出積血減輕其對(duì)肺的壓迫，同時(shí)便于通過(guò)引流量估計(jì)出血情況;防止麻醉時(shí)呼吸機(jī)正壓通氣致肺破損漏氣形成張力性氣胸。便于及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性胸腔出血，尤其要提及的是，本組中2名患者出現(xiàn)遲發(fā)性活動(dòng)性出血，已給予及時(shí)救治，有文獻(xiàn)報(bào)道甚至長(zhǎng)達(dá)76 d后出現(xiàn)血胸，并將遲發(fā)性血胸分為突發(fā)型與隱匿型，卻無(wú)具體時(shí)間、癥狀等的界定［1］，胸腔閉式引流術(shù)實(shí)施的必要性不言而喻。

3.6 選用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨 傳統(tǒng)的肋骨固定的方法較為復(fù)雜，且固定牢固程度不是很理想，并發(fā)癥較多，現(xiàn)在由于科技進(jìn)步，內(nèi)固定材料的發(fā)展，為達(dá)到消除胸壁浮動(dòng)、連枷胸，緩解患者的痛苦，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療肋骨骨折已成為趨勢(shì)［2］。手術(shù)內(nèi)固定法其優(yōu)點(diǎn)是緩解胸痛，通過(guò)手術(shù)迅速牢固恢復(fù)胸廓的完整性，且患者可早期下床，減少了并發(fā)癥［3］。用鎳鈦合金形狀記憶接骨板固定肋骨，具有良好的組織相容性，符合人體植入材料的要求，可不去除，減少了二次痛苦。固定后迅速緩解骨折后胸部疼痛，固定部位以活動(dòng)度較大3～7肋骨為主，多根多處額肋骨骨折局部胸壁軟化區(qū)中心部位至少固定2根以上肋骨，至少每間隔一根固定一根，兩斷端明顯錯(cuò)位、單根多處肋骨骨折應(yīng)優(yōu)先固定。固定肋骨最好在探查胸腔后實(shí)行，肋骨固定次序以由軟化區(qū)遠(yuǎn)側(cè)向中心方向固定。

3.7 及時(shí)開(kāi)胸探查 手術(shù)切口的選擇：常規(guī)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，利于處理胸腔內(nèi)病變［4］，經(jīng)“聽(tīng)三角”微創(chuàng)切口可在直視下完成第四至第八肋骨中線至肩胛線范圍內(nèi)骨折內(nèi)固定［5］。超此范圍可同時(shí)便于延長(zhǎng)，上下可以兼顧固定肋骨。本組膈肌裂傷中有3例，給予10號(hào)絲線縫合加固。胸腔內(nèi)出血部位多見(jiàn)于肋間血管損傷，壁層胸膜或肋間肌，膈肌損傷，胸膜站連帶斷裂處，肺挫傷或挫裂傷處，心臟大血管大的損傷較少，有進(jìn)一步施治的機(jī)會(huì)。

3.8 處理復(fù)合傷 根據(jù)患者的相關(guān)病史及相關(guān)輔助檢查，在維持患者生命體征的基礎(chǔ)上，盡早請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)新情況也要及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，能夠全麻下同期手術(shù)是患者眾多病損恢復(fù)的保障。

［1］毛家模，羅蕓葆.遲發(fā)性血胸35例診治分析.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5：381.

［2］費(fèi)軍，余洪俊，黃顯凱，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義.創(chuàng)傷外科雜志，2003，5(4)：310.

［3］李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2006，527.

［4］何明，周靈飛，馬雙慰，等.多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定治療.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(16)：1531.

［5］王海勇，崔健，喻光懋，等.經(jīng)“聽(tīng)三角”微創(chuàng)切口內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折62例.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(3)：277-279.