植入永久性心臟起搏器心律正常與異常診斷的研究

黃佐貴 杜國偉 殷波 金海燕 李倩

在正常情況下，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)的竇房結(jié)能自動產(chǎn)生心電沖動，并傳導(dǎo)到心肌組織，支配心臟搏動。當(dāng)竇房結(jié)功能發(fā)生障礙或傳動系統(tǒng)某些部位出現(xiàn)阻滯，心臟竇房結(jié)不能發(fā)出沖動或沖動不能下傳，或不能完全下傳，以致心臟搏動極度緩慢甚至停搏，為了人體生命活動的維持，需安裝人工起搏器。起搏器的功能是指除了心房和心室的絕對不應(yīng)期外，起搏脈沖都應(yīng)當(dāng)奪獲心房和心室，產(chǎn)生p波或?qū)挻蠡蔚腝RS波群。若在不應(yīng)期外脈沖不能奪獲心房或心室，則導(dǎo)致起搏功能障礙。心電圖表現(xiàn)為A信號后繼以p波，V信號后繼以QRS波群［1～13］。因此，本文就180例正常心臟起搏心律和60例異常心臟起搏心律的診斷分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集1985年以來安裝永久性起搏器的正常起搏心律180例［單腔(AAI，VVI)101例，雙腔(賭東道)79例］，男105例，女75例，年齡35～75(54±21)歲;安裝永久性起搏器的異常起搏心律60例［單腔(AAI，VVI)24例，雙腔(賭東道)36例］，男32例，女28例，年齡37～76(55±39)歲。二組年齡無顯著差異，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 患者取平臥，常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，1%利多卡因局麻后，采用seldinger法，行穿刺左鎖骨下靜脈，在心電監(jiān)護(hù)和起搏脈沖引導(dǎo)下植入永久性起搏器電極至右心室內(nèi)膜奪獲心室。依據(jù)起搏器分6種類型：①單腔起搏器(AAI，VVI);②雙腔起搏器(賭東道);③三腔起搏器(雙房-室，雙室-房);④頻率適應(yīng)性起搏器(VVIR，DDD);⑤抗心律失常藥起搏器;⑥植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。起搏器由兩部分組成：(1)脈沖發(fā)射器;(2)起搏器電極導(dǎo)線。

1.2.2 安裝起搏器的適應(yīng)證［1～5］①完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有一過性暈厥發(fā)作、黑蒙、頭暈、活動耐量下降及心功能不全;②先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有顯著竇性心動過緩(心率＜40/min)和/或有明顯癥狀及活動能力受限者;③癥狀性II度II型房室傳導(dǎo)阻滯者;④永久性II度I型房室傳導(dǎo)阻滯伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定者;⑤病竇(顯著竇緩、竇房阻滯、竇性停搏)有暈厥、頭暈、重度乏力和/或充血性心力衰竭等癥狀;⑥長期應(yīng)用抗心律失常藥物引起癥狀性心動過緩又不能停藥者;⑦心率＜40次/min或心率間歇＞3 s者;⑧心房顫動、心房撲動或陣發(fā)性室上行心動過速合并完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯或心動過速終止時有＞3 s的室性停搏者;⑨雙支阻滯伴有間歇性完全性阻滯或暈厥發(fā)作者;○10雙束支及三分支阻滯伴有II度II型阻滯，無論是否有癥狀者;○11急性心肌梗死后出現(xiàn)持續(xù)的不可恢復(fù)的完全性或高度房室阻滯者;○12心內(nèi)手術(shù)及心臟介入治療后并發(fā)完全性或高度房室阻滯，經(jīng)臨時起搏持續(xù)3～4周無恢復(fù)跡象者;○13心臟移植手術(shù)后供心出現(xiàn)明顯竇房結(jié)功能低下及完全性房室傳導(dǎo)阻滯者;○14永久性或間歇性完全性房室阻滯，逸搏心率＜50bpm等患者。

1.2.3 安裝起搏器的主要并發(fā)癥 ①感染、出血、血栓栓塞;②鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥，如氣胸、血胸、誤入鎖骨下動脈;③電極脫位及微脫位、電極導(dǎo)線折斷和絕緣層破裂;④心臟穿孔、心包填塞、心律失常、室速、室顫;⑤起搏綜合征(心悸、氣短、胸痛、眩暈、頭脹、面紅、冷汗、重者血壓和心排血量降低);⑥起搏介入性心動過速等。

1.2.4 起搏功能正常 起搏器的功能是指除了心房和心室的絕對不應(yīng)期外，起搏脈沖都應(yīng)當(dāng)奪獲心房和心室，產(chǎn)生p波或?qū)挻蠡蔚腝RS波群，屬于正常起搏心率。

1.2.5 起搏器功能異常 起搏脈沖沒有按時發(fā)放：(1)超感知：在心電圖表現(xiàn)為起搏沒有按照設(shè)置的間期發(fā)放起搏脈沖，及起搏脈沖意外的脫漏?？稍谄鸩牟课环胖靡粔K磁鐵，觀察磁鐵頻率時的起搏功能，因?yàn)榇蓬l下的電壓較高(4.5v±)，而且常常呈 DOO/VOO/AOO起搏(沒有感知功能)。(2)電極導(dǎo)線故障：①斷裂、移位等，常表現(xiàn)為間歇性起搏功能異常(有時斷裂的導(dǎo)體可間斷接觸，部分恢復(fù)起搏功能);②起搏脈沖信號的脫失規(guī)律性(脫失產(chǎn)生的長的起搏間期是基礎(chǔ)起搏周期的整倍數(shù)(起搏器發(fā)放脈沖的周期/頻率沒有改變。(3)電池耗盡：表現(xiàn)為起搏周期延長，起搏模式的改變(DDD→VVI)等。磁頻降低10%提示應(yīng)更換起搏器。2奪獲失?。涸谛碾妶D上表現(xiàn)為起搏脈沖之后無相應(yīng)的QRS波群/P波。但是在有些上p波甚至QRS波群振幅較低，雙腔起搏脈沖信號很低，難以準(zhǔn)確判定，首選確認(rèn)是否存在奪獲失敗。

1.2.5.1 感知異常 分為感知不良(感知低下)和感知過度(超感知)：①感知不良：起搏器對心臟自身正常的p波h和/或QRS波群不能感知，按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖。感知不良主要是因?yàn)樾碾娦盘栕儺?包括生理學(xué)和病理性)、導(dǎo)線異常、電路故障、電池耗盡和對磁鐵的反應(yīng)等，機(jī)制是心內(nèi)電信號的振幅和頻率不夠高，不能被心室或心房感知。感知低下可造成不適的起搏，引起競爭性心律，甚至嚴(yán)重的快速心律失常。感知異常常合并起搏功能異常;②感知過度：起搏對不應(yīng)感知的信號發(fā)生感知(超感知)。干擾源分為外源性因素和內(nèi)源性因素，前者包括交流電、電磁信號和靜電磁場等;后者包括肌電信號、T波、電極后電位和交叉感知(心房電極感知心室電信號或心室電極感知心房電信號)。表現(xiàn)為起搏間期不適當(dāng)感知的事件所重整，導(dǎo)致起搏刺激或自身QRS波群與隨后的起搏搏動之間的間期長于程控的起搏周長。如VVI/AAI起搏器發(fā)生感知過度，表現(xiàn)為起搏停止或起搏間期不適當(dāng)延長。

1.2.5.2 起搏頻率改變 每一種起搏器都有明確的基礎(chǔ)起搏頻率或下限頻率、上限頻率。起搏頻率與程控頻率不相符的常見原因有：電路故障、電池故障、使用磁鐵、頻率滯后、感知異常、感知過度、交叉感知、起搏失控、心電圖設(shè)備故障、紙速變化。

1.2.5.3 起搏介導(dǎo)的心動過速(PMT) 包括PMT、DDD起搏器心室快速跟蹤起搏和競爭性心律等。發(fā)生PMT的患者存在室房逆向傳導(dǎo)，當(dāng)逆向傳導(dǎo)時間長于心室后心房不應(yīng)期時，逆?zhèn)鞯膒，波再次被感知，且觸發(fā)下一個AV間期和心室起搏，如此循環(huán)，就形成PMT，亦稱環(huán)形心動過速。因而，PMT常在室早、房早、肌電干擾等情況下容易發(fā)生?；颊咧踩隓DD起搏器后突然出現(xiàn)心悸、心慌等不適，心電圖記錄到快速心室起搏性心動過速，頻率90～139次/min，應(yīng)考慮PMT。心電圖特點(diǎn)為：①心室起搏突然增快，起搏頻率低于或等于起搏器上限頻率(心室最大跟蹤頻率);②R-R間期均齊;③有時可見逆向p波，多數(shù)融合在ST-T中不好辨認(rèn);④?？梢娛以?、房早、肌電干擾等。VOO/AOO/DOO沒有感知功能，由于有自主心律的患者很容易發(fā)生競爭心律，可誘發(fā)房性心律失常、室性心律失常、心室顫動等，競爭性心律失常主要由于感知不良引起(可以是心房感知不良、也可是心室感知不良)，心電圖表現(xiàn)為出現(xiàn)自身的電信號后，應(yīng)該控制心房或心室起搏脈沖的發(fā)放，但起搏仍安自身的頻率或間期發(fā)放脈沖，從而使脈沖落在自身心動周期的不同階段。如果起搏脈沖落入心房/心室的易損期，可能誘發(fā)房性或心室心律失常。起搏器介導(dǎo)心律失常發(fā)生時過快的心室率能影響心室的充盈和泵血量，從而影響心功能，重者影響生活質(zhì)量，甚至危機(jī)生命。此類心律失常需調(diào)整起搏器工作模式及參數(shù)，而抗心律失常藥物常無效。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

診斷的60例起搏器異常中：起搏器功能異常20例［感知不良11例(18.33%)，感知過度9例(15.00%)］33.33%;起搏頻率改變18例［頻率滯后4例(6.66%)、感知過度5例(8.33%)、交叉感知3例(5.00%)、起搏失控2例(3.33%)、電路故障2例(3.33%)、電池故障2例(3.33%)］30.00%，起搏介導(dǎo)心動過速22例［起搏器頻率突然增快5例(8.33%)、R-R間期不齊3例(5.00%)、可見的逆行p波3例(5.00%%)、房性早搏 5例(8.33%)、室性早搏 6例(10.00%)］36.66%，3組比較，無顯著性差異，P＞0.05。180例起搏心律正常100%，與起搏心律異常組比較，P＜0.01。

3 討論

永久性人工心臟起搏器技術(shù)是一種有創(chuàng)性治療技術(shù)，治療中不可避免出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，為了不斷提高起搏器植入的操作技能，提高安全性、有效性、減少并發(fā)癥和起搏器的故障發(fā)生，起搏器植入后相關(guān)并發(fā)癥及起搏器故障的預(yù)防和處理極為重要［6］。起搏器的功能是指除了心房和心室的絕對不應(yīng)期外，起搏脈沖都應(yīng)當(dāng)奪獲心房和心室，產(chǎn)生p波或?qū)挻蠡蔚腝RS波群，屬于正常起搏心率。如感知異常、起搏頻率改變、起搏介導(dǎo)的心動過速(PMT)等均屬于起搏器心律異常。因此，本文就起搏器植入后正常起搏心律和異常起搏心律的診斷作了膚淺研究。診斷的60例起搏器異常中：起搏器功能異常33.33%，起搏頻率改變30.00%，起搏介導(dǎo)心動過速36.66%，3組比較，P＞0.05。180例起搏心律正常100%，與起搏心律異常組比較，P＜0.01，提示植入起搏器后起搏器正常心律與起搏器異常心律的正確診斷對接受起搏器患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要意義。

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